Como el doctor Daniel González explicó en clase, el cáncer de próstata ocupa tanto el primer lugar en incidencia, como en mortalidad por cáncer en Colombia en el 2020, de acuerdo con las estadísticas de GLOBOCAN. La importancia de esta enfermedad no puede ser subestimada. Sin embargo, la complejidad de la toma de decisiones es una fuente inagotable de confusión y controversia. ¿Qué debemos hacer para detectarlo temprano? ¿Si lo detectamos temprano, qué debemos hacer, tratar u observar? ¿Si es temprano, y lo vamos a tratar, cirugía o radioterapia, braquiterapia, o radioterapia más deprivación androgénica? ¿Si no lo vamos a tratar, observación o vigilancia activa? ¿Qué es una recaída después de cirugía? ¿Cuándo consideramos que hay enfermedad no metastásica resistente a la castración? ¿Cómo se define metástasis de alto riesgo en enfermedad metastásica sensible a la castración?

Las respuestas a cada una de estas preguntas son dinámicas. Es decir, lo que hoy es verdad, mañana puede no serlo a la luz de la evidencia que vaya surgiendo. Las respuestas, además, se basan cada vez más en la discriminación cada vez más detallada, y sutil, de las diferentes situaciones clínicas. Observemos por ejemplo que los pacientes pueden presentarse con cáncer de próstata aparentemente confinado a la próstata, o sea, estadíos I y II. En otras enfermedades en oncología, esa información sería suficiente para indicar el tratamiento. Y, hasta cierto punto, eso es verdad también para cáncer de próstata. Es decir, los pacientes con cáncer de próstata estadíos I y II pueden ser sujetos a observación, vigilancia activa, braquiterapia, prostatectomía radical, radioterapia o radioterapia con deprivación de andrógenos por varios meses u años. Pero el tsunami de información que se tiene sobre estos grupos de pacientes nos permite confeccionar un plan de tratamiento que se basa en el pronóstico al incorporar otras variables como el nivel de antígeno específico de próstata en la sangre, el grado de diferenciación tumoral, así como la carga tumoral inferida por el número de cores de biopsia afectados, y el procentaje de afectación de cada core. La integración de todos esos parámetros, nos permiten ubicar al paciente en grupos de riesgo totalmente distintos, con enfermedad con poca probabilidad de progresar, aún sin tratamiento activo, en un extremo del espectro. En el otro extremo del espectro estarían pacientes con enfermedad aparentemente localizada, pero que al integrar estos factores nos muestran un altísimo riesgo de recaída y muerte después de terapia agresiva. De nuevo, estamos hablando de enfermedad aparentemente localizada. Aún en estadíos localmente avanzados, etapa III, con enfermedad que se sale de la próstata al tejido extracapsular o con compromiso de vesícula seminal, algunos urólogos oncólogos consideran que todavía se puede beneficiar de prostatectomía radical. Sin embargo, la tendencia es tratar a estos pacientes con radioterapia con la ayuda de deprivación androgénica, que oscila entre unos pocos meses, a varios años, dependiendo de la percepción de riesgo.

Alguno dirá, la verdad está en un solo punto, y todos los pacientes deberían ser tratados en forma uniforme, conforme al riesgo. Sin embargo, otras consideraciones deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, una que a menudo no es analizada es el fenómeno de paciente con recaída después de cirugía puede ser tributario, sin mucha complicación, a rescate con radioterapia. La mayoría de las recaídas son en el lecho prostático, y el rescate tiende a ser bastante eficaz. La situación inversa no es tan sencilla. La mayoría de los urólogos no proceden a prostatectomía radical en pacientes con recaída posterior a radioterapia. Aducen que la cirugía es más difícil, y las secuelas como impotencia, incontinencia y fístulas, ocurren con demasiada frecuencia. Así que los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente tienen dos oportunidades de control local: la cirugía y la radioterapia de rescate. En tanto que los pacientes tratados con radioterapia entran en manejo esencialmente paliativo si hay recurrencia. Aunque, la re-irradiación es una opción cada vez más utilizada con las nuevas técnicas de radioterapia que logran limitar la dosis a los tejidos aledaños de una manera segura.

Otro aspecto que hay que tener en cuenta, es el paciente. Algunos, no desean la cirugía, y prefieren la radioterapia. Otros prefieren un manejo definitivo, relativamente rápido, como la cirugía. La disfunción eréctil y la incontinencia urinaria son complicaciones quirúrgicas temidas. La proctitis y cistitis actínicas, además de la disfunción eréctil, lo son de la radioterapia. La vigilancia activa requiere de biopsia cada año, y sus potenciales complicaciones como sangrado, infección y dolor. Todos estos factores deben entrar en las consideraciones de manejo. Además de las preferencias, el paciente puede tener situaciones de salud que ayuden a la toma de decisiones. Por ejemplo, un paciente muy anciano y enfermo, puede optar por observación que consiste en olvidarse de la enfermedad hasta que aparezcan síntomas. Otros pacientes pueden tener contraindicaciones para cirugía, y requerir de vigilancia activa o radioterapia.

Lo importante no es tener una competencia de egos, para definir el tratamiento del paciente. El bisturí versus los rayos. Lo que se necesita es adecuar, individualizar, el tratamiento a lo que el paciente requiere y prefiere. Para lograrlo, se considera que la estrategia de “no somos machos, sino muchos” es la que mayor probabilidad tiene de encontrar esa estrategia que va a funcionar mejor. Por eso, la decisión debe ser consensuada: una recomendación que se obtiene con la integración de cirugía, urología oncológica – en este caso, radioterapia, oncología clínica, patología, y radiología. La conformación de juntas multidisciplinarias de decisión es una forma muy eficiente de obtener este tipo de recomendaciones. En mi práctica individual, donde los pacientes no siempre son institucionales, el diálogo fluido y continuo con radiología, radioterapia y el cirujano, nos permite arribar a ese consenso, siempre y cuando se realice ANTES del inicio del tratamiento. De nuevo, la recomendación terapéutica debe basarse en la mejor evidencia, y debe ser explicada de una manera clara al paciente. Al final, el paciente debe ser informado para que la decisión sea aceptable, pues existen riesgos inherentes a cualquier estrategia que se adopte, y es él quién las va a tener que sortear.

En el día de hoy tuvimos una clase en la que se enfatiza la importancia de un enfoque ordenado ante un paciente con cáncer. El primer elemento es la SOSPECHA diagnóstica. Posteriormente, se debe proceder a la confirmación histológica - usualmente por medio de una biopsia. Este paso es esencial, y no se debe obviar (salvo contradísimas excepciones). Posteriormente hay que hacer una valoración de la extensión de la enfermedad. Para ello se realizan estudios diagnósticos que permitan establecer el grado de diseminación de la enfermedad. Para ello, es importante conocer el sistema de clasificación TNM / Etapas (o estadios), que ayuda para dar una idea precisa de la carga tumoral. Finalmente, se debe establecer el desempeño (o estado funcional, o performance status (PS)) que nos indica en qué condiciones está el paciente para realizar su vida normal. Armados con el diagnóstico histológico, el grado de extensión tumoral, y el desempeño se establece el plan de tratamiento. Uno de los elementos esenciales de un plan de tratamiento es establecer si la intención es curativa o paliativa. En general, se considera que la intención debe ser curativa en pacientes con enfermedad temprana (localizada) o localmente avanzada (con compromiso regional, pero no a distancia). Para pacientes con enfermedad metastásica, en su mayoría la intención es paliativa (prolongar la vida, y atenuar el sufrimiento). En pacientes con buen desempeño, la paliación puede ser con tratamientos antineoplásicos. En pacientes con pobre desempeño y enfermedad incurable, el tratamiento busca el control de síntomas, y no se recomienda - en general - el uso de tratamientos oncológicos al considerarse que estos pacientes no están en condiciones de tolerarlos.

Términos importantes en el glosario:
Intención.
Desempeño.
Sistema TNM (Etapa).
Escalas de desempeño ECOG.
Escalas de desempeño Karnofsky.

Términos para adicionar al glosario:
Enfermedad temprana.
Enfermedad localmente avanzada.
Enfermedad metastásica.
Paliación.
Etapa.
Estadío.