Para mis pacientes
Si eres mi paciente y tienes una inquietud que quieras preguntarme, por favor revisa las explicaciones abajo (especialmente, el numeral: preguntas frecuentes de quimioterapia). Si la duda persiste, favor contáctame en el sitio doctorlema.zohosites.com (oprima el botón azul de la derecha “Pregunta al Dr.”, diligencie el formulario que aparece en la página siguiente, y oprima el botón ENVIAR, para que me llegue). Tendrás la respuesta a tu inquietud en el siguiente día hábil (a la dirección de e-mail suministrada).
Presentaciones explicativas
1. Bienvenida
2. Qué es la quimioterapia
3. Preguntas frecuentes de quimioterapia.
3.1 Preguntas frecuentes 1: Generalidades y efectos adversos de la quimioterapia
Qué es la quimioterapia? En qué se diferencia la quimioterapia de otras formas de tratamiento? Cada cuánto se administra la quimioterapia? Qué es un ciclo de quimioterapia? Cuáles son las toxicidades más comunes de la quimioterapia? Cuáles son las toxicidades más graves de la quimioterapia? En qué momentos soy más vulnerable a los efectos secundarios y tóxicos de la quimioterapia? Cuáles son las toxicidades a largo plazo de la quimioterapia? Puedo fallecer como resultado de la quimioterapia? Cómo afecta la quimioterapia mi mentruación y fertilidad?
3.2 Preguntas frecuentes 2: Recomendaciones para pacientes durante la quimioterapia
Qué es un anticuerpo monoclonal?
4. Qué es la hormonoterapia
5. Lo que un paciente debe saber sobre complicaciones frecuentes del tratamiento oncológico
5.1 Neutropenia febril
La neutropenia febril es la complicación potencialmente seria más frecuente en pacientes que reciben quimioterapia contra el cáncer. Se caracteriza por la presencia de fiebre (temperatura mayor de 38.3 grados Celsius o mayor de 38 grados Celsius o más por 1 hora o más) en presencia de un recuento de granulocitos bajo (menos de 500 granulocitos absolutos / mm3 en el hemograma). Siempre que hay neutropenia febril se debe presumir que hay una infección bacteriana potencialmente grave, que requiere de manejo antibiótico, y se debe hacer una investigación inmediata con exámenes de laboratorio, cultivos, e inicio de antibióticos que cubren la mayor cantidad de gérmenes peligrosos posibles. Esto se hace, por lo general, en un ambiente hospitalario. Como guía casi universal, las defensas están en su punto más bajo entre los días 7 y 15 de la inmensa mayoría de los esquemas de quimioterapia citotóxica de uso frecuente actualmente. En este video dirigido a pacientes se explica de una manera muy concreta esta complicación.
6. Cómo evaluar las defensas y las plaquetas (con el hemograma) antes de un ciclo de quimioterapia.
7. Esquemas específicos de quimioterapia
7.1. Quimioterapia con Antraciclinas (incluye terapia con Doxorrubicina, Epirrubicina)
Las antraciclinas son agentes quimioterapéuticos muy importantes en el armamentario contra el cáncer. Se utilizan en muchos tipos de cáncer como: cáncer de mama, cáncer de estómago, linfomas, leucemias, sarcomas, entre otros. Su coloración roja es característica, y la caída del cabello asociada a su uso es común a la mayoría de estos agentes. Estas drogas incluyen la Doxorrubicina, Epirrubicina, Idarrubicina, Daunorrubicina, y - hasta cierto punto, la Mitoxantrona. Éstas drogas son espectacularmente eficaces en muchos de estos cánceres, y la curación de muchos pacientes no es posible sin su uso. Sin embargo, estos agentes tienen toxicidad apreciable al momento de la administración, y los días siguientes, así como el riesgo de algunas secuelas a largo plazo. La toxicidad al corazón y la probabilidad de causar leucemias y otros cánceres en la sangre son efectos secundarios raros y graves que pueden ocurrir varios años después de su uso, y que pueden tener consecuencias importantes para los pacientes expuestos a estos medicamentos.
7.2. Quimioterapia con Paclitaxel
El Paclitaxel es una droga contra el cáncer de uso muy frecuente, especialmente en cánceres de mama, pulmón, ovario, entre otros. Su incorporación al armamentario terapéutico ha prolongado en forma importante la vida de muchísimos pacientes con cáncer, incluyendo su curación. Sin embargo, la administración de paclitaxel se asocia a complicaciones durante la infusión, dolores osteoarticulares transitorios 2-3 días después de la administración, disminución de las defensas, así como alteración en los nervios que puede cursar con hormigueo y dolor. Esta última complicación, denominada neuropatía periférica puede ser incapacitante e irreversible. en una pequeña minoría de pacientes. Pese a esto, la eficacia de este agente es tal que el beneficio supera los riesgos en forma SUSTANCIAL, y por eso se recomienda.
7.3. Quimioterapia con Ciclofosfamida
La Ciclofosfamida es tal vez el más importante de los alquilantes, una familia de drogas contra el cáncer. Se utiliza en gran cantidad de cánceres, incluyendo cáncer de mama, pulmón, ovario, linfomas, mielomas, leucemias, entre otros. En las dosis de Ciclofosfamida más comunmente utilizadas en oncología, hace casi siempre parte de esquemas combinados que incluyen otros medicamentos como antraciclinas. Usualmente bien tolerada, las toxicidades usuales son disminución de las defensas, fatiga, así como la inmunosupresión - una forma especial de disminución de las defensas. Al igual que las antraciclinas, la Ciclofosfamida puede causar daño al corazón y leucemias secundarias. Sin embargo, los riesgos de estas complicaciones con la Ciclofosfamida son muy INFERIORES (se estima que son 10 veces menos comunes que con las antraciclinas). La toxicidad al ovario y testículo pueden ser sustanciales e irreversibles, manifestados como transtornos menstruales, menopausia precoz, e infertilidad. La ciclofosfamida a dosis muy bajas se utiliza en reumatología como agente inmunosupresor, y a dosis muy altas se utiliza en trasplante de médula ósea para preparar la médula del paciente para recibir la donada. Estas formas de administración NO son el objeto de esta presentación.
7.4. Quimioterapia con Trastuzumab
El Trastuzumab es la primera droga que demostró una actividad selectiva en pacientes con cáncer de mama cuyas células “sobre-expresan” el factor HER2. El HER2 es una sustancia que está aumentada en una fracción de pacientes con cáncer de mama. Cuando la expresión de HER2 por las células cancerosas es alta, la enfermedad es más grave pues la células crecen y se diseminan más rápidamente. El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal creado para identificar el HER2 en las células tumorales y apagar la señal que prende esta sustancia al interior de las células, causando que no crezcan ni se multipliquen. De igual forma, atrae a las células de la inmunidad para que destruya esas células cancerosas portadoras de gran cantidad de HER2. La combinación de Trastuzumab con otros agentes quimioterapéuticos (como paclitaxel o docetaxel, entre otros) ha servido para aumentar la curación de pacientes con cáncer de mama operables, y ha aumentado en forma dramática el tiempo de vida de pacientes con cáncer de mama metastásico. Aunque se usa con menos frecuencia, el Trastuzumab también es útil cuando se le combina con otras drogas en pacientes con cáncer de estómago y esófago avanzado cuyas células expresan gran cantidad de HER2. La toxicidad al corazón es la preocupación más importante con el Trastuzumab. Esta ocurre en una minoría de pacientes. Las buenas noticias es que esta toxicidad es casi siempre TRANSITORIA, lo que permite que se pueda volver a administrar una vez se recupere.
7.5. Quimioterapia con Carboplatino
El Carboplatino es un miembro de los platinos, que son drogas contra el cáncer que explotan las propiedades de este metal pesado para matar la células tumorales. El Carboplatino hace parte importante del tratamiento de cáncer de pulmón, cáncer de ovario, cáncer de mama, linfomas, cánceres metastásicos de primario desconocidos, entre otros. En algunas situaciones, puede sustituir al Cisplatino (otro miembro de la familia) en otros cánceres cuando el Cisplatino no se puede administrar. Por su toxicidad relativamente baja, el Carboplatino se puede combinar con otros agentes contra el cáncer. Es así que la combinación de Carboplatino + Paclitaxel (con o sin otros agentes como Bevacizumab o Trastuzumab) es una de las herramientas más potentes en el armamentario terapéutico de todo oncólogo clínico. La toxicidad de la sangre es bastante común, pero se manifiesta más por una disminución de las plaquetas con el riesgo de sangrado que por una disminución en los glóbulos blancos. Las alergias y otras reacciones de “hipersensibilidad” son complicaciones que no son comunes, pero tampoco son raras. Estas reacciones pueden limitar el uso de este agente en los pacientes.
7.6. Quimioterapia con Capecitabina
La Capecitabina es una droga contra el cáncer que viene en tabletas. Una vez ingerida, la Capecitabina se convierte por el metabolismo del paciente en Fluoruracilo. Para efectos prácticos la Capecitabina se comporta como Fluoruracilo infusional. La Capecitabina se usa en varios tipos de cáncer, incluyendo: cáncer de mama, cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer de colon, cáncer de recto, entre otros. La Capecitabina con frecuencia se usa en esquemas combinados con otras drogas como Oxaliplatino, Epirrubicina, Gemcitabina, Paclitaxel, Docetaxel, Ixabepilona, Bevacizumab, Cetuximab, entre otros. La Capecitabina es un potente agente radiosensibilizante, y la combinación de Radioterapia con Capecitabina es un estándar de tratamiento para cáncer de recto. La Capecitabina se toma con estómago lleno, dos veces por día. Existen esquemas de 21 días en los que la Capecitabina se toma por 14 días y se descansa por 7. En otros esquemas, se toma una dosis menor en forma continua. La diarrea y el sindrome mano-pie (enrojecimiento, ocasionalmente doloroso de palmas y plantas) son los dos efectos secundarios más comunes con la Capecitabina.
7.7. Quimioterapia con Rituximab
El Rituximab es un anticuerpo monoclonal que reconoce el CD20 que es una proteína que está en la membrana celular de los Linfocitos B maduros. La mayoría de los cánceres linfáticos son causados por linfocitos B CD20+, como por ejemplo: leucemia linfoide crónica, linfoma difuso de células grandes fenotipo B, linfomas foliculares, linfomas del Manto, linfomas de Burkitt y algunos linfomas linfoblásticos y leucemias linfoides agudas, tricoleucemia (leucemia de células peludas). En todas estas enfermedades, la adición de Rituximab ha resultado en un dramático incremento en su control. El Rituximab es una proteína quimérica con una parte de la misma que proviene del ratón por lo que se debe tener precaución en su administración ya que puede causar reacciones durante la administración con mareo, caída de la presión, etc. Se requiere de premedicación con antihistamínicos y acetaminofén, así como una administración que inicia lentamente, y sólo se acelera si se establece buena tolerancia. Se han reportado incremento en la frecuencia de tuberculosis en pacientes que reciben Rituximab. Sin embargo, la ocurrencia de esta complicación en oncología es rara. El Rituximab es uno de los grandes avances de la oncología contemporánea.
7.8. Quimioterapia con Bevacizumab
El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que reconoce y neutraliza el VEGF (siglas en inglés para factor de crecimiento vascular endotelial). El VEGF es un mediador crítico para la angiogénesis que es la formación de nuevos vasos sanguíneos. La angiogénesis es esencial para el crecimiento de los tumores en sus sitios primarios y en sus sitios metastásicos. El Bevacizumab sólo o en combinación con otros medicamentos se ha convertido en un medicamento de uso común en oncología, pues aumenta el tiempo de control de la enfermedad con una toxicidad aceptable. El Bevacizumab puede incrementar la presión arterial, interferir con la cicatrización, causar sangrado en nariz y encías (sin importancia clínica) y aumentar las proteínas en la orina. En caso de cirugía mayor, se recomienda suspender el Bevacizumab por 4 semanas antes, y 4 semanas después de la misma.
7.9. Quimioterapia con Fluoruracilo en Bolo
El Fluoruracilo es un agente contra el cáncer que interfiere con la formación del material genético (DNA) y otros componentes importantes para la función celular. Se usa en muchos cánceres como colon, recto, estómago, esófago, cabeza y cuello, mamá, páncreas, etc. Se administra por la vena en forma rápida denominada en bolo, o en infusión de varios días, denominada infusional. Se considera que el Fluoruracilo infusional es superior al fluoruracilo en bolo en algunas enfermedades, y es un poco menos tóxico. Por esta razón, se usa con frecuencia, pero hay situaciones en donde se recomienda el Fluoruracilo en bolo. Con frecuencia se administra en combinación con el Folinato, droga que potencia su efecto cuando es administrada antes del Fluoruracilo. La toxicidad más importante es la diarrea, seguida por úlceras en la boca, así como disminución de las defensas (con susceptibilidad a infecciones). Normalmente no causa caída de cabello apreciable. Los muy pocos pacientes que nacen con una deficiencia de la DPD, una enzima, exhiben toxicidades muy grandes con el Fluoruracilo que pueden culminar con la muerte. En Colombia no es posible establecer si un paciente tiene o no adecuada actividad de DPD. Los pacientes con enfermedad coronariana también pueden tener vasospasmo con el Fluoruracilo aumentando el riesgo de dolor de pecho y ataque al corazón. En estos pacientes, se debe analizar muy bien la relación riesgo / beneficio antes de administrar el Fluoruracilo.
7.10. Quimioterapia con Fluoruracilo en Infusión
El Fluoruracilo es un agente contra el cáncer que interfiere con la formación del material genético (DNA) y otros componentes importantes para la función celular. Se usa en muchos cánceres como colon, recto, estómago, esófago, cabeza y cuello, mamá, páncreas, etc. Se administra por la vena en forma rápida denominada en bolo, o en infusión de varios días, denominada infusional. Se considera que el Fluoruracilo infusional es superior al fluoruracilo en bolo en algunas enfermedades, y es un poco menos tóxico. Por esta razón, se usa con frecuencia. Con frecuencia se administra en combinación con el Folinato, droga que potencia su efecto cuando es administrada antes del Fluoruracilo. La toxicidad más importante es la diarrea, seguida por úlceras en la boca, así como disminución de las defensas (con susceptibilidad a infecciones). Normalmente no causa caída de cabello apreciable. Los muy pocos pacientes que nacen con una deficiencia de la DPD, una enzima, exhiben toxicidades muy grandes con el Fluoruracilo que pueden culminar con la muerte. En Colombia no es posible establecer si un paciente tiene o no adecuada actividad de DPD. Los pacientes con enfermedad coronariana también pueden tener vasospasmo con el Fluoruracilo aumentando el riesgo de dolor de pecho y ataque al corazón. En estos pacientes, se debe analizar muy bien la relación riesgo / beneficio antes de administrar el Fluoruracilo.
7.11. Quimioterapia con Cisplatino
El Cisplatino es una de las más potentes drogas contra el cáncer que existen. Es un metal pesado que causa daño al DNA, causando la muerte temprana de las células tumorales. Es un agente que se administra por la vena y tiene unas toxicidades únicas que lo hacen un buen candidato para terapia de combinación con otros agentes. El Cisplatino se usa en cáncer del pulmón, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer de mama (ocasionalmente), cáncer de vías biliares, cáncer de ovario, cáncer de cérvix uterino, cáncer del cuerpo uterino, cáncer de testículo, carcinoma de vejiga, osteosarcoma, sarcomas de Ewing, tumores neuroectodérmicos, tumores neuroendocrinos, linfomas y algunas leucemias. Este agente es un excelente radiosensibilizante y la quimiorradiación con Cisplatino es la base del tratamiento de varios tumores localmente avanzados como cáncer de cabeza y cuello, cáncer de pulmón y cáncer de cérvix uterino. El perfil de toxicidad del Cisplatino es bastante peculiar, como ya fue mencionado. El Cisplatino es un agente que causa náuseas y vómito en esencialmente todos los pacientes. Este potencial emetogénico (nombre técnico que se le da al vómito) hace que se requiera de premedicación con esteroides, sentrones e inhibidores de NK1 (u otras drogas adicionales para controlar éste síntoma), así como hidratación agresiva antes y después de su administración. Otras toxicidades del Cisplatino incluyen daño al riñón, a los oídos, neuropatía periférica, reacciones de hipersensibilidad y toxicidad a la sangre. Esta última es mucho menos común que la exhibida por otros agentes. En general, el Cisplatino no causa caída del cabello. Los daños al riñón, oído y la neuropatía periférica (hormigueo, que puede ser doloroso en manos y pies) pueden ser irreversibles. Varios esquemas con Cisplatino se asocian a cambios menstruales e infertilidad transitoria o permanente. El Cisplatino es probablemente el más importante de los agentes contra el cáncer, pero debe ser manejado con cuidado para sacarle provecho, sin pagar un precio demasiado alto.
7.12. Quimioterapia con Gemcitabina
La Gemcitabina es un agente antineoplásico que interfiere con la formación del material genético (DNA) pues se parece a uno de los bloques estructurales de ésta la molécula que contiene la información necesaria para multiplicarse. Se utiliza para varios tipos de cánceres como: cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer de páncreas, cáncer de vías biliares, cáncer de ovario y cáncer de cérvix uterino, sarcomas y algunos linfomas, entre otros. La administración usual es por la vena, en una infusión corta (de unos 30 minutos), que se repite cada semana por 3. El ciclo se repite cada 28 días. La Gemcitabina es bien tolerada, en general. La toxicidad más importante es la debilidad o fatiga, seguida por disminución de plaquetas - con el riesgo de sangrado. Con frecuencia se combina con otros agentes contra el cáncer como el Cisplatino, Carboplatino, Oxaliplatino, Paclitaxel, Docetaxel y Capecitabina, Bevacizumab, Cetuximab entre otros.
7.13. Quimioterapia con Oxaliplatino
El Oxaliplatino es el más reciente de los Platinos que se usan como drogas contra el cáncer. El Platino ss un metal pesado que causa daño al DNA, causando la muerte temprana de las células tumorales. Es un agente que se administra por la vena y tiene unas toxicidades únicas que lo hacen un buen candidato para terapia de combinación con otros agentes. De hecho, el Oxaliplatino es peculiar en el sentido de que sólo actúa cuando se administra en combinación con otros agentes. El Oxaliplatino se usa en cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer de colon, cáncer de recto, cáncer de páncreas, linfomas y algunas leucemias. La toxicidad más importante del Oxaliplatino es la neuropatía periférica (hormigueo, que puede ser doloroso en manos y pies) pueden ser irreversible. Se recomienda evitar las bebidas frías el día de la administración del Oxaliplatino, y el día siguiente porque el frío exacerba la neuropatía perifécia. Otra toxicidad del Oxaliplatino es la disminución de las defensas con el riesgo de infección. No se recomienda la administración de este agente cuando el recuento de granulocitos es menor de 1500/mm3. A medida que vamos adquiriendo experiencia con el Oxaliplatino se está optando por exposición a este agente por 3-4 meses, seguido por descanso para evitar el desarrollo de neuropatía periférica que afecta la calidad de vida.
7.14. Quimioterapia con Irinotecán
El Irinotecán es una droga contra el cáncer que interfiere con el sistema que permite el desenrollamiento del DNA necesario para su función. Esta interferencia en la función del DNA causa la muerte celular de las células cancerosas. El Irinotecán ha demostrado ser eficaz en varios tipos de cáncer como: cáncer de colon, cáncer de recto, cáncer de páncreas, cáncer de estómago, cáncer de esófago, glioblastoma, entre otras. El Irinotecán se administra por la vena, y casi siempre se combina con otros agentes como Fluoruracilo, Folinato, Oxaliplatino, Gemcitabina, Temozolamida, Bevacizumab, Cetuximab, entre otros. La toxicidad principal del Irinotecán es la diarrea, que puede ser severa. Otra toxicidad importante es la disminución de las defensas con el riesgo de infección. Se debe tener especial precaución en pacientes ictéricos (con Blirrubinas altas) porque estos pacientes pueden tener toxicidad excesiva con el Irinotecán (la ictericia se caracteriza por una coloración amarilla de la piel y ojos). El manejo de la diarrea causada por Irinotecán debe ser cuidadoso, e incluye dosis muy altas de agentes antidiarreicos en forma continua, así como hidratación por vía oral (o por la vena) para evitar complicaciones severas.
7.15. Otras quimioterapias
8. Esquemas específicos de hormonoterapia