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Los cinco cánceres más comunes en el Mundo, Estados Unidos, América Latina y Colombia. (infogram creado por Mauricio Lema Medina - 2018).
Los cinco principales en el Mundo son los cánceres de pulmón, mama, colon y recto, estómago y próstata. El orden relativo de estas causas es diferente (cáncer de próstata, mama, colon y recto, estómago, y pulmón, respectivamente).
Observamos que el cáncer de cérvix uterino ocupa el quinto lugar en América Latina (no está el cáncer de colon y recto).
En los Estados Unidos no está el cáncer de estómago, sino el melanoma.
Los cinco principales en el Mundo son los cánceres de pulmón, mama, colon y recto, estómago y próstata. El orden relativo de estas causas es diferente (cáncer de próstata, mama, colon y recto, estómago, y pulmón, respectivamente).
Observamos que el cáncer de cérvix uterino ocupa el quinto lugar en América Latina (no está el cáncer de colon y recto).
En los Estados Unidos no está el cáncer de estómago, sino el melanoma.
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El reto del médico en la hipercalcemia asociada a la malignidad (HHM, como se le conoce en el argot) es sospecharla. El cuadro clínico puede ser variopinto. Casi siempre hay algo general: fatiga, confusión, o letargo; casi siempre hay algo gastrointestinal: constipación, náuseas o vómito y con frecuencia hay deshidratación (por poliuria, entre otras causas).
La medición de calcio (Ca), albúmina, PTH, fósforo (P) y creatinina se vuelven importantes (en la gráfica no se menciona la creatinina porque este es un examen rutinario en urgencias, pues también hay que descartar otras causas que pueden presentar con un cuadro similar como anemia profunda, diabetes mellitus, diabetes insipida, etc, que requieren sus mediciones apropiadas).
En general, el calcio alto con PTH y P bajos son sugestivos de HHM. La hipercalcemia osteolítica ocurre en neoplasias con extenso compromiso óseo o de la médula ósea y puede tener niveles de P normales o levemente elevados.
El tratamiento eficaz contra la neoplasia es la maniobra de fondo que corrige la HHM, y es la maniobra que se debe utilizar en pacientes asintomáticos con HHM leve (Ca corregido menor de 12, o Ca ionizado menor de 8). Para todos los demás, se debe iniciar tratamiento con rehidratación con solución salina (con o sin furosemida), y considerar el uso de bisfosfonatos, calcitonina, esteroides o denosumab. Si no hay disfunción renal importante, el ácido zoledrónico es el agente que se usa con mayor frecuencia. El denosumab es la alternativa cuando hay disfunción renal. En general, los esteroides sólo son eficaces para las hipercalcemias asociadas a calcitriol que ocurren en linfomas - pero son bastante raras.
En el escenario de enfermedad muy avanzada, refractaria al tratamiento, se puede considerar la HHM como una forma relativamente amable de limitar el esfuerzo terapéutico, previa discusión y aceptación por parte del paciente (o su guardián).
La medición de calcio (Ca), albúmina, PTH, fósforo (P) y creatinina se vuelven importantes (en la gráfica no se menciona la creatinina porque este es un examen rutinario en urgencias, pues también hay que descartar otras causas que pueden presentar con un cuadro similar como anemia profunda, diabetes mellitus, diabetes insipida, etc, que requieren sus mediciones apropiadas).
En general, el calcio alto con PTH y P bajos son sugestivos de HHM. La hipercalcemia osteolítica ocurre en neoplasias con extenso compromiso óseo o de la médula ósea y puede tener niveles de P normales o levemente elevados.
El tratamiento eficaz contra la neoplasia es la maniobra de fondo que corrige la HHM, y es la maniobra que se debe utilizar en pacientes asintomáticos con HHM leve (Ca corregido menor de 12, o Ca ionizado menor de 8). Para todos los demás, se debe iniciar tratamiento con rehidratación con solución salina (con o sin furosemida), y considerar el uso de bisfosfonatos, calcitonina, esteroides o denosumab. Si no hay disfunción renal importante, el ácido zoledrónico es el agente que se usa con mayor frecuencia. El denosumab es la alternativa cuando hay disfunción renal. En general, los esteroides sólo son eficaces para las hipercalcemias asociadas a calcitriol que ocurren en linfomas - pero son bastante raras.
En el escenario de enfermedad muy avanzada, refractaria al tratamiento, se puede considerar la HHM como una forma relativamente amable de limitar el esfuerzo terapéutico, previa discusión y aceptación por parte del paciente (o su guardián).
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El nombre del juego en la compresión epidural es instaurar tratamiento antes de que se establezca la paraplejia (o cuadriplejia). Se debe sospechar en pacientes con cáncer metastásico con dolor de espalda y alguna dificultad neurológica progresiva que involucre las extremiedades, la marcha, la función esfinteriana o el tono. El examen físico busca establecer el nivel de la transición. Se debe ordenar una RM contrastada en forma inmediata, lo mismo que una evaluación por neurocirugía y radioterapia. Mientras estas suceden, se deben iniciar esteroides. Se indica cirugía si no hay diagnóstico incontrovertible, o si hay inestabilidad de la columna, y en otras situaciones individualizadas. Para los otros, la radioterapia es la maniobra de elección.
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Como en todo en la vida, lo más importante es lo más importante. La fiebre en un paciente que recibió quimioterapia citotóxica nos obliga a descartar una neutropenia febril. Se requiere de un recuento de granulocitos. Si estos satisfacen el criterio de neutropenia, se deben obtener hemocultivos para aerobios, e iniciar antibioticoterapia empírica con un beta lactámico que cubra gram positivos, gram negativos (incluyendo Pseudomona aeruginosa). Cada uno de estos nodos pueden expandirse en complejidad fractal. Pero esta visión macro es un buen comienzo.
- Situación
- Resolución
Cáncer de páncreas metastásico
Su paciente tiene un cáncer de páncreas metastásico diagnosticado hace 2 semanas, cuando se hospitalizó por dolor intenso (8/10 en la escala visual análoga), ictericia colestática (bilirrubina total: 14 mg/dL), pérdida de 15 kilogramos de peso (60 a 45) en 2 meses, ascitis. Confinada a la cama. El oncólogo le dice que el manejo es cuidado de soporte exclusivo, sin medicamentos oncológicos. La familia desea una segunda opinión, con el botón la verá. Antes de ver mi respuesta, piense cuál sería la suya: le daría quimioterapia, o ratificaría la respuesta del oncólogo.
Su paciente tiene un cáncer de páncreas metastásico diagnosticado hace 2 semanas, cuando se hospitalizó por dolor intenso (8/10 en la escala visual análoga), ictericia colestática (bilirrubina total: 14 mg/dL), pérdida de 15 kilogramos de peso (60 a 45) en 2 meses, ascitis. Confinada a la cama. El oncólogo le dice que el manejo es cuidado de soporte exclusivo, sin medicamentos oncológicos. La familia desea una segunda opinión, con el botón la verá. Antes de ver mi respuesta, piense cuál sería la suya: le daría quimioterapia, o ratificaría la respuesta del oncólogo.
Cáncer de páncreas metastásico
Efectivamente, el cáncer de páncreas metastásico es una enfermedad incurable con la tecnología contemporánea. Como tal, sólo se debe realizar tratamiento oncológico específico con quimioterapia cuando el paciente tiene un desempeño suficiente para tolerarlo. En este caso, el paciente tiene un desempeño ECOG de 4 (confinado a la cama). Por esta razón se considera que los riesgos asociados al tratamiento oncológico son superiores al beneficio potencial, y se considera fútil. Se le ratifica la recomendación del oncólogo incial.
Efectivamente, el cáncer de páncreas metastásico es una enfermedad incurable con la tecnología contemporánea. Como tal, sólo se debe realizar tratamiento oncológico específico con quimioterapia cuando el paciente tiene un desempeño suficiente para tolerarlo. En este caso, el paciente tiene un desempeño ECOG de 4 (confinado a la cama). Por esta razón se considera que los riesgos asociados al tratamiento oncológico son superiores al beneficio potencial, y se considera fútil. Se le ratifica la recomendación del oncólogo incial.
- Situación
- Resolución
Prueba genómica de recurrencia en cáncer de mama temprano.
Después de la mastectomía con ganglio centinela en su paciente de 52 años, se establece que tiene un cáncer de mama, ductal infiltrante de 2 cm de diámetro, con ganglio negativo en la axila. El patólogo le indica que tiene un grado 3 (Bloom-Richardson de 9/9), receptores hormonales del 70% para estrógeno y 65% para progesterona, Her2 negativo, Ki 67: 30%. El score de Magee arroja: 23.7 (riesgo intermedio - http://path.upmc.edu/onlineTools/mageeequations.html). Usted ordena una prueba genómica de recurrencia de 21 genes (OncoTypeDx), y el RSS es 8. El oncólogo recomienda quimioterapia de todas maneras, porque todos los grados 3 deben recibirla. La paciente va a una segunda opinión. Cuál sería la suya: ratificaría la del oncólogo, o le recomendaría terapia sistémica con agentes antiestrógeno?
Después de la mastectomía con ganglio centinela en su paciente de 52 años, se establece que tiene un cáncer de mama, ductal infiltrante de 2 cm de diámetro, con ganglio negativo en la axila. El patólogo le indica que tiene un grado 3 (Bloom-Richardson de 9/9), receptores hormonales del 70% para estrógeno y 65% para progesterona, Her2 negativo, Ki 67: 30%. El score de Magee arroja: 23.7 (riesgo intermedio - http://path.upmc.edu/onlineTools/mageeequations.html). Usted ordena una prueba genómica de recurrencia de 21 genes (OncoTypeDx), y el RSS es 8. El oncólogo recomienda quimioterapia de todas maneras, porque todos los grados 3 deben recibirla. La paciente va a una segunda opinión. Cuál sería la suya: ratificaría la del oncólogo, o le recomendaría terapia sistémica con agentes antiestrógeno?
Prueba genómica de recurrencia en cáncer de mama temprano.
Las pruebas genómicas de recurrencia miden la expresión de mRNA de genes que indican mayor o menor riesgo de recidiva para una enfermedad. Uno de ellos, y no es el único, es la prueba genómica de 21 genes. En esta prueba se interroga la expresión de 21 genes en el especimen tumoral de pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y Her2 negativo, como esta paciente. El resultado RSS va de 0 a 100 y se interpreta así: menos de 18 es de riesgo bajo, de 18 a 30 es de riesgo intermedio, y más de 31 es de riesgo alto. El estudio TAYLORx demostró que las pacientes con valores por debajo de 10 no derivan riesgo adicional de tratamiento con quimioterapia, y por lo tanto, se pueden tratar sólo con agentes antiestrogénicos. El nuevo oncólogo recomienda tratameinto sistémico con antiestrógenos.
Sparano, J. A., Gray, R. J., Makower, D. F., Pritchard, K. I., Albain, K. S., Hayes, D. F., … Sledge, G. W. (2015). Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 373(21), 2005–2014. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510764
Las pruebas genómicas de recurrencia miden la expresión de mRNA de genes que indican mayor o menor riesgo de recidiva para una enfermedad. Uno de ellos, y no es el único, es la prueba genómica de 21 genes. En esta prueba se interroga la expresión de 21 genes en el especimen tumoral de pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y Her2 negativo, como esta paciente. El resultado RSS va de 0 a 100 y se interpreta así: menos de 18 es de riesgo bajo, de 18 a 30 es de riesgo intermedio, y más de 31 es de riesgo alto. El estudio TAYLORx demostró que las pacientes con valores por debajo de 10 no derivan riesgo adicional de tratamiento con quimioterapia, y por lo tanto, se pueden tratar sólo con agentes antiestrogénicos. El nuevo oncólogo recomienda tratameinto sistémico con antiestrógenos.
Sparano, J. A., Gray, R. J., Makower, D. F., Pritchard, K. I., Albain, K. S., Hayes, D. F., … Sledge, G. W. (2015). Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 373(21), 2005–2014. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510764
- Situación
- Resolución
Adenocarcinoma broncogénico metastásico con alta expresión del PD-L1.
Don David tiene cáncer de pulmón metastásico, adenocarcinoma, con metástasis a pleura documentadas por patología. Se establece que no tiene mutaciones activantes del EGFR, ni del ALK/EML4. La expresión de PD-L1 es positiva en más de un 50% por inmunohistoquímica. El paciente tiene una disnea de grandes esfuerzos, pero por lo demás es asintomático. El oncólogo de su EPS le recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. El paciente desea una segunda opinión. Cuál sería su recomendación?
Don David tiene cáncer de pulmón metastásico, adenocarcinoma, con metástasis a pleura documentadas por patología. Se establece que no tiene mutaciones activantes del EGFR, ni del ALK/EML4. La expresión de PD-L1 es positiva en más de un 50% por inmunohistoquímica. El paciente tiene una disnea de grandes esfuerzos, pero por lo demás es asintomático. El oncólogo de su EPS le recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. El paciente desea una segunda opinión. Cuál sería su recomendación?
Adenocarcinoma broncogénico metastásico con alta expresión del PD-L1.
El tratamiento del cáncer metastásico del pulmón de células no pequeñas (NSCLC) ha tenido una evolución dramática durante los últimos 25 años. Hace 25 años no se trataba, y los pacientes vivían menos de 6 meses, en general. Posteriormente, nos dimos cuenta que los pacientes que recibían dupletas basadas en platino obtenían una mejor respuesta, mejor calidad de vida, y una supervivencia cercana a los 10 meses, que se aumentó a unos 12 meses cuando se le adicionó Bevacizumab y Pemetrexed.
Para el subgrupo de pacientes con mutaciones del EGFR o del ALK (aproximadamente un 20% de los pacientes con histología no escamosa) la supervivencia se multiplicó por 2-3 con el uso de terapia dirigida contra la diana molecular específica. Supervivencias de 3 o 5 años se volvieron comunes en este escenario.
La inmunoterapia contemporánea se basa en anticuerpos moleculares contra los sitemas de proteínas de membrana que se expresan en las células tumorales y en los linfocitos T citotóxicos. Estas proteínas sirven para ocultar las células tumorales de los linfocitos T que deberían destruirlas, evadiendo así la respuesta inmune. Los agentes anti-PD1 como el pembrolizumab o el nivolumab, y los agentes anti-PD-L1 como el avelumab o el durvalumab han demostrado ser eficaces en varios tipos de tumores, obteniendo control de la enfermedad que antes no se había obtenido con ninguna maniobra.
En el estudio KEYNOTE 24 se enrolaron pacientes como David con cáncer de pulmón metastásico, con alta expresión de PD-L1 en las células tumorales, y que no habían recibido tratamiento previo, y se aleatorizaron a recibir quimioterapia convencional o pembrolizumab. El grupo que recibió pembrolizumab obtuvo un control de la enfermedad superior, con menor toxicidad al compararlo con los que recibieron quimioterapia. Gracias a esto, esta droga recibió aprobación en diferentes partes del mundo, Colombia incluida, pese a que es un medicamento costoso. Algunos pacientes tratados con inmunoterapia obtienen control a largo plazo parecido a curación (aproximadamente 16% con el agente nivolumab, similar en mecanismo de acción al pembrolizumab).
Reck, M., Rodríguez-Abreu, D., Robinson, A. G., Hui, R., Csőszi, T., Fülöp, A., … Brahmer, J. R. (2016). Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 375(19), 1823–1833. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1606774
El tratamiento del cáncer metastásico del pulmón de células no pequeñas (NSCLC) ha tenido una evolución dramática durante los últimos 25 años. Hace 25 años no se trataba, y los pacientes vivían menos de 6 meses, en general. Posteriormente, nos dimos cuenta que los pacientes que recibían dupletas basadas en platino obtenían una mejor respuesta, mejor calidad de vida, y una supervivencia cercana a los 10 meses, que se aumentó a unos 12 meses cuando se le adicionó Bevacizumab y Pemetrexed.
Para el subgrupo de pacientes con mutaciones del EGFR o del ALK (aproximadamente un 20% de los pacientes con histología no escamosa) la supervivencia se multiplicó por 2-3 con el uso de terapia dirigida contra la diana molecular específica. Supervivencias de 3 o 5 años se volvieron comunes en este escenario.
La inmunoterapia contemporánea se basa en anticuerpos moleculares contra los sitemas de proteínas de membrana que se expresan en las células tumorales y en los linfocitos T citotóxicos. Estas proteínas sirven para ocultar las células tumorales de los linfocitos T que deberían destruirlas, evadiendo así la respuesta inmune. Los agentes anti-PD1 como el pembrolizumab o el nivolumab, y los agentes anti-PD-L1 como el avelumab o el durvalumab han demostrado ser eficaces en varios tipos de tumores, obteniendo control de la enfermedad que antes no se había obtenido con ninguna maniobra.
En el estudio KEYNOTE 24 se enrolaron pacientes como David con cáncer de pulmón metastásico, con alta expresión de PD-L1 en las células tumorales, y que no habían recibido tratamiento previo, y se aleatorizaron a recibir quimioterapia convencional o pembrolizumab. El grupo que recibió pembrolizumab obtuvo un control de la enfermedad superior, con menor toxicidad al compararlo con los que recibieron quimioterapia. Gracias a esto, esta droga recibió aprobación en diferentes partes del mundo, Colombia incluida, pese a que es un medicamento costoso. Algunos pacientes tratados con inmunoterapia obtienen control a largo plazo parecido a curación (aproximadamente 16% con el agente nivolumab, similar en mecanismo de acción al pembrolizumab).
Reck, M., Rodríguez-Abreu, D., Robinson, A. G., Hui, R., Csőszi, T., Fülöp, A., … Brahmer, J. R. (2016). Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 375(19), 1823–1833. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1606774