VigilanciaActivaCaProstata

Introducción Varón de 55 años, asintomático, al que se le realizó una prueba de tamizaje en la que se le encontró un PSA de 4 (valor normal para la edad, de hasta 4.5). El tacto rectal es normal. Su médico observa que hace un año, su PSA era de 2.75 (con tacto rectal normal). Como antecedente familiar sólo tiene que su papá sufrió de cáncer de próstata a los 58 años, y tiene una hermana con cáncer de mama triple negativo. De igual forma, una tía paterna sufrió de cáncer de ovario a los 62 años de edad. Por lo demás, el paciente no tiene ninguna otra anormalidad. Usted le dice que: [[2]] No se preocupe, regrese en un año para repetir el ciclo de tamizaje de próstata. [[3]] Preocúpese, hágase un estudio genético para descartar un BRCA1/2 en línea germinal. Pero no hay que hacer biopsia porque el PSA es normal. [[4]] Preocúpese, hay que hacer una biopsia de próstata. Pero no hay que hacer estudio genético para descartar un BRCA1/2. [[5]] Preocúpese, hay que hacer una biopsia de próstata, y realizar estudio genético para descartar un BRCA1/2.

Usted eligió: "No se preocupe, regrese en un año para repetir el ciclo de tamizaje de próstata" Feliz, el paciente se olvida del asunto, regresa 4 años después. Ya tiene 59 años, y el PSA está en 32. Se le realiza un tacto rectal, y se encuentra una próstata pétrea que compromete ambos lóbulos. La biopsia muestra un adenocarcinoma acinar, Gleason 4 + 4 (Grupo 4), y la RM muestra compromiso de toda la próstata, con compromiso extraprostático, incluyendo la vesícula seminal, y dos ganglios pélvicos regionales altamente sugestivos de compromiso tumoral. Usted lo categoriza como. cT3b cN1 cM0 - Grupo 4 - Estadío IVa. Usted le explica: [[6]] Afortunadamente, se trata de un cáncer de próstata temprano, y puede ser manejado con vigilancia activa. [[7]] Qué vaina, ahora hay que correr a hacer la prostatectomía radical... [[8]] El pronóstico es muy grave, y hay que iniciar con castración definitiva. [[9]] El pronóstico es muy grave, y se debe iniciar bloqueo androgénico con análogos de LHRH [[10]] El pronóstico es muy grave, pero todavía se puede considerar radioterapia (junto con bloqueo androgénico con análogos LHRH). [[11]] Lo más probable es que tenga una mutación de línea germinal del BRCA2 y se debe administrar Olaparib (un inhibidor de la PARP1) en forma inmediata.

Preocúpese, hágase un estudio genético para descartar un BRCA1/2 en línea germinal. Pero no hay que hacer biopsia porque el PSA es normal. De acuerdo. Se le documenta una mutación patogénica del BRCA2. Usted investiga, y el estándar de tratamiento actual no utiliza esta información para la toma de decisiones en esta fase de la enfermedad. Infortunadamente, al paciente de no le fue bien. [[6]] Le cuenta cómo le fue... (para efectos prácticos, el paciente fue manejado idéntico a: No se preocupe, regrese en un año para repetir el ciclo de tamizaje de próstata.)

Preocúpese, hay que hacer una biopsia de próstata. Pero no hay que hacer estudio genético para descartar un BRCA1/2. La biopsia transrectal de próstata muestra un adenocarcinoma acinar de próstata, Gleason 3 + 4, en 2 fragmentos con menos del 50% del fragmento comprometido por neoplasia. La RM no muestra lesiones sospechosas. En la evaluación multidisciplinaria se decide que el paciente satisface los criterios de cáncer de próstata de riesgo bajo (T1c N0 M0, PSA menos de 10, Gleason 3 + 4, relativo bajo volumen tumoral), y le sugieren que se enrole en el programa de vigilancia activa de la Clínica. Al año, el PSA está en 4.24, y la ecografía transrectal es negativa. La biopsia no detecta neoplasia. Al año 2, el PSA está en 4.89, y la ecografía transrectal muestra dos nodulaciones en el lóbulo izquierdo de la próstata La biopsia transrectal detecta compromiso neoplásico del 100% de 4 fragmentos correspondientes a los nòdulos del lado izquierdo, con Gleason 3 + 4. En evaluación multidisciplinaria, se le recomienda proceder con alguna forma de tratamiento locorregional: Prostatectomía radical o radioterapia. El paciente opta por prostatectomía radical. 10 años después, su PSA es de 0.01, y quedó como secuela una disfunción eréctil manejada por urología. [[Trampa]]

Preocúpese, hay que hacer una biopsia de próstata, y realizar estudio genético para descartar un BRCA1/2. De acuerdo. Se le documenta una mutación patogénica del BRCA2. Usted investiga, y el estándar de tratamiento actual no utiliza esta información para la toma de decisiones en este momento de la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, sirve para que otros miembros de la familia investiguen, y una hermana de 43 años es portadora de la mutación. Se le realiza mastectomía bilateral profiláctica y ooforectomía. Posiblemente, se le salvó la vida. La biopsia transrectal de próstata muestra un adenocarcinoma acinar de próstata, Gleason 3 + 4, en 2 fragmentos con menos del 50% del fragmento comprometido por neoplasia. La RM no muestra lesiones sospechosas. En la evaluación multidisciplinaria se decide que el paciente satisface los criterios de cáncer de próstata de riesgo bajo (T1c N0 M0, PSA menos de 10, Gleason 3 + 4, relativo bajo volumen tumoral), y le sugieren que se enrole en el programa de vigilancia activa de la Clínica. Al año, el PSA está en 4.24, y la ecografía transrectal es negativa. La biopsia no detecta neoplasia. Al año 2, el PSA está en 4.89, y la ecografía transrectal muestra dos nodulaciones en el lóbulo izquierdo de la próstata La biopsia transrectal detecta compromiso neoplásico del 100% de 4 fragmentos correspondientes a los nòdulos del lado izquierdo, con Gleason 3 + 4. En evaluación multidisciplinaria, se le recomienda proceder con alguna forma de tratamiento locorregional: Prostatectomía radical o radioterapia. El paciente opta por radioterapia. Recibe radioterapia de intensidad modulada 10 años después, su PSA es de 0.01, y quedó como secuela una diarrea grado 1, resultado de una proctitis actínica. [[Trampa]]

Afortunadamente, se trata de un cáncer de próstata temprano, y puede ser manejado con vigilancia activa. Felicitaciones! Lo mató. Al año tiene metástasis poliostóticas, hepáticas y pulmonares. El PSA está en 1453 (año de la toma de Constantinopla por los turcos otomanes, otra tragedia), desempeño ECOG de 2, con dolor constante. Usted lee el estudio CHAARTED que le dice que este grupo de pacientes se trata con bloqueo androgénico más quimioterapia. Le inicia Docetaxel + Goserelina (quimioterapia + análogo de LHRH). El paciente desarrolla una neutropenia profunda que no se recupera. Se le realiza una médula ósea y se encuentra que la médula ósea está remplazada por células tumorales (mieloptisis), y no se recupera. Al día 22 de mielosupresión severa se le establece el diagnóstico de una aspergilosis pulmonar invasiva, y fallece. Supervivencia luego de progresión: 1 año + 22 días.

Qué vaina, ahora hay que correr a hacer la prostatectomía radical... Su urólogo favorito lo opera sin chistar. Le hace una prostatectomía radical con vaciamiento ganglionar pélvico. La patología muestra, efectivamente, márgenes quirúrgicos comprometidos, y 7 de 40 ganglios comprometidos, invasión vascular y linfática. El paciente queda con incontinencia urinaria definitiva e impotencia. Su PSA baja a 3. Consulta a oncología, y el oncólogo le dice que la cirugía no obtuvo ningún control, y sólo incrementó la toxicidad. Para efectos prácticos, el tratamiento locorregional no se ha realizado. Le indica proceder con boqueo androgénico y radioterapia. Le indica que el bloqueo androgénico se extenderá por 1.5 años (o más...). Le explica que la radioterapia puede causar cistitis y proctitis actínica. Finalmente, el oncólogo le dice que era anticipable que la cirugía no iba a obtener el control de la enfermedad basados en los nomogramas del grupo del Memorial Sloan Kettering de Nueva York, y le hace el cálculo. El paciente acepta resignado... La alternativa no parece buena. Con la historia familiar de cáncer de próstata, ovario y mama; así como la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, se considera indicada la investigación de mutación de la línea germinal de BRCA1/2. Se le realiza un panel multigénico en sangre, y se le establece que tiene una mutación patogénica del BRCA2. Esta información puede ser útil para el futuro. [[10]]Ir a bloqueo radioterapia con bloqueo androgénico.

Se debe proceder con castración definitiva. Se le realiza la orquiectomía, y el PSA baja a 0.01 a las 16 semanas. El paciente permanece asintomático por 2 años, con un PSA que incrementa progresivamente. Cuando alcanza 2, el paciente tiene retención urinaria y se le realiza un PET-Colina que muestra extenso compromiso metastásico óseo. Se categoriza como una cáncer de próstata metastásico de alto riego, y se le inicia Docetaxel (quimioterapia) cada 21 días, por 6 ciclos. El PSA tiene un comportamiento errático (sube y baja), alrededor de 2, pero el PET-Colina al final del curso muestra estabilidad de la enfermedad. Al año tiene nuevo incremento del PSA y nuevas lesiones óseas dolorosas. Se considera la posibilidad de Radio 223, pero el asegurador no lo cubre. Se opta por Enzalutamida (antiandrógeno potente). Con la historia familiar de cáncer de próstata, ovario y mama; así como la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, se considera indicada la investigación de mutación de la línea germinal de BRCA1/2. Se le realiza un panel multigénico en sangre, y se le establece que tiene una mutación patogénica del BRCA2. Esta información puede ser útil para el futuro. Tiempo de supervivencia después de la progresión 1 año + 21 días.

El pronóstico es muy grave, y se debe iniciar bloqueo androgénico con análogos de LHRH Se le realiza le inicia Goserelina cada 3 meses (análogo de LHRH), y el PSA baja a 0.01 (y la testosterona está suprimida) a las 16 semanas. El paciente permanece asintomático por 2 años, con un PSA que incrementa progresivamente. Cuando alcanza 2, el paciente tiene retención urinaria y se le realiza un PET-Colina que muestra extenso compromiso metastásico óseo. Se categoriza como una cáncer de próstata metastásico de alto riego, y se le inicia Docetaxel (quimioterapia) cada 21 días, por 6 ciclos. El PSA tiene un comportamiento errático (sube y baja), alrededor de 2, pero el PET-Colina al final del curso muestra estabilidad de la enfermedad. Al año tiene nuevo incremento del PSA y nuevas lesiones óseas dolorosas. Se considera la posibilidad de Radio 223, pero el asegurador no lo cubre. Se opta por Enzalutamida (antiandrógeno potente). Con la historia familiar de cáncer de próstata, ovario y mama; así como la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, se considera indicada la investigación de mutación de la línea germinal de BRCA1/2. Se le realiza un panel multigénico en sangre, y se le establece que tiene una mutación patogénica del BRCA2. Esta información puede ser útil para el futuro. Tiempo de supervivencia luego de progresión: unos 4 años, y continúan

El pronóstico es muy grave, pero todavía se puede considerar radioterapia (junto con bloqueo androgénico con análogos LHRH). Se le inicia bicalutamida (un antiandrógeno), y a la semana se le inicia la goserelina (un análogo de LHRH), seguido por radioterapia (dosis total de 7000 cGy) en 7 semanas. El PSA baja a 0.01 a las 16 semanas (con supresión adecuada de la testosterona). El paciente permanece asintomático por 10 años, con un PSA que incrementa progresivamente. Cuando alcanza 2, Se le realiza un PET-Colina que muestra extenso compromiso metastásico óseo. Con la historia familiar de cáncer de próstata, ovario y mama; así como la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, se considera indicada la investigación de mutación de la línea germinal de BRCA1/2. Se le realiza un panel multigénico en sangre, y se le establece que tiene una mutación patogénica del BRCA2. Se categoriza como una cáncer de próstata metastásico de alto riego, y se le inicia Docetaxel (quimioterapia) cada 21 días, por 6 ciclos. El PSA tiene un comportamiento errático (sube y baja), alrededor de 2, pero el PET-Colina al final del curso muestra estabilidad de la enfermedad. Al año tiene nuevo incremento del PSA y nuevas lesiones óseas dolorosas. Se considera la posibilidad de Radio 223, pero el asegurador no lo cubre. Se opta por Abiraterona (inhibidor de la colesterol desmolasa que oblitera la producción de andrógenos). Se obtiene un control por 1 año, hasta progresar. Se le ofrece Cabazitaxel, y se obtiene control de la enfermedad por 2 años adicionales. Progresó y fue enrolado en un estudio que investiga la eficacia de "Semuloparib" un inhibidor del PARP1 de cuarta generación en cáncer de próstata. El paciente queda en el brazo que recibe el medicamento, y se obtiene un control duradero. Lleva 32 meses en el estudio con PSA suprimido y sin progresión de la enfermedad, y ya el medicamento obtuvo registro por la FDA. Tiempo de supervivencia después de la progresión: 14 años y punta... (y continúa) [[Trampa]]

Lo más probable es que tenga una mutación de línea germinal del BRCA2 y se debe administrar Olaparib (un inhibidor de la PARP1) en forma inmediata. De acuerdo. Se le documenta una mutación patogénica del BRCA2. Usted investiga, y el estándar de tratamiento actual no utiliza esta información para la toma de decisiones iniciales en cáncer de próstata sensible a la castración.

Este caso es realmente hipotético, y para hacerlo "DRAMÁTICO" me tomé algunas libertades. La primera es "castigar" a los descuidados cambiando el Gleason... de 3 + 4 a 4 + 4. En realidad, estos virajes no son tan comunes. En general, los cánceres de próstata asociados a BRCA1/2 son de alto grado (mayor de 7), y en este caso en la fase inicial fue de 3 + 4, no muy común. Obviamente, mi interés es resaltar que existen pacientes con cáncer de próstata con PSA normal, y la velocidad del PSA nos ayuda a identificarlos. Lo otro que quiero enfatizar es que las recomendaciones internacionales de los grupos serios consideran apropiada la observciòn activa cuando se trata de enfermedad de riesgo ultrabajo (no este paciente, pues el Gleason para el riesgo ultrabajo tiene que ser 3 + 3 o menos...) y bajo. Pero, para que esta observaciòn activa no se convierta en algo peligroso, hay que realizarla con atención, y reaccionar a cualquier indicación de progresión de la enfermedad. En este caso, los dos escenarios de manejo definitivo prostatectomía o radioterapia, obtuvieron la curación con algunas diferencias en las secuelas. Una vez se detectó que había enfermedad localmente avanzada (N1), se debe desestimular la prostatectomía, ni la vigilancia activa. Aunque muchas de las opciones eran válidas, la que mejor resultado obtuvo fue la la combinación de radioterapia con bloqueo androgénico largo. Sin embargo, la curabilidad en este escenario es poco probable como lo evidencia la evoluciòn del paciente. En fin, este no es más que un ejercicio, y es posible que con el paso de los años, las opciones que hoy son razonables se convertirán en inapropiadas. Creado por Mauricio Lema en 19 de Agosto 2018.