Hombre de 77 años de edad presenta con ictericia súbita. Con historia de diabetes mellitus tipo 2 x20 años, bypass coronariano hace 5 años (4 puentes), obesidad desde los 30 años, llevaba 1 año de pérdida de peso "por una dieta".
En este momento, usted:
[[Completa la historia clínica]]
[[Laboratorios básicos]]
[[Le ordena una ecografía abdominal superior]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Le ordena un PET-CT]]
Nota: este programa no recuerda sus respuestas, sólo sigue el flujo basado en la última escogencia que se realizó. Las inferencias son razonables para la mayoría de los escenarios, pero tiene brechas en su lógica interna.Luego de una exhaustiva investigación, no se encuentra nada adicional que merezca atención. No hay fiebre, no hay dolor, no hay acolia aparente, no hay coluria.
La ecografia abdominal superior muestra una dilatación de las vías biliares extrehepáticas, hígado graso, y no se detectan cálculos en la vesícula.
[[Laboratorios básicos]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Le ordena un stent biliar-ç]]
[[Le ordena un ultrasonido endoscópico]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-*]]La colangiorresonancia muestra dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas, y se insinúa una masa en la cabeza del páncreas, sin compromiso de la arteria celíaca, ni de la vena mesentérica superior. No hay compromiso aparente de ganglios regionales.
[[Le ordena una TAC de abdomen-çç]]
[[Le ordena un stent biliar]] - si no lo tiene
[[Le ordena un ultrasonido endoscópico-**]] - si no lo tiene
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-^]]
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea]]La TAC de abdomen contrastada muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, no se observa una masa discernible en retroperitoneo.
[[Le ordena una RM]] - si no la tiene.
[[Le ordena un stent biliar]] - si no la tiene.
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-çç]]En resumen, se trata de un caso de ictericia obstructiva. Dependiendo de la estrategia que usó, puede que tenga una idea de la causa. Usted considera que hay que descomprimir la vía biliar como paliación, y para evitar una colangitis.
Se procede a descomprimir la vía biliar por medio de un CPRE + Stent
La citología de la CPRE no es diagnóstica.
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-^]]
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea]]
Regular, tenemos una ictericia obstructiva con elevación del Ca 19.9. Eso puede ocurrir en cáncer de páncreas, tumores de la vía biliar, pancreatitis, etc. No está claro el diagnóstico.
Buena intuición, pobre secuencia. Cómo sabe que la obstrucción de la vía biliar es extrahepática... Le serviría el stent para una obstrucción proximal de la vía biliar? No. Se requiere de más información anatómica.
El ultrasonido endoscópico muestra una masa en la cabeza del páncreas de 3 cm, que causa compresión extrínseca del colédoco distal cerca a la ampolla de Vater. No se detecta compromiso locorregional.
[[Le ordena un stent biliar-çç]]
[[Le ordena una ecografía abdominal superior-*]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-*]]
[[Comentarios sobre ultrasonido endoscópico]]
A ver, estamos listos para operar?
Sabemos que existe la masa en la cabeza del páncreas, que está obstruyendo la vía biliar. Tenemos una sospecha de que se trata de un carcinoma de páncreas. Pero, sabemos si hay metástasis hepáticas o peritoneales? No, la ultrasonografía endoscópica no nos dice eso.
El ultrasonido endoscópico muestra una masa en la cabeza del páncreas de 3 cm, que causa compresión extrínseca del colédoco distal cerca a la ampolla de Vater. No se detecta compromiso locorregional.
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-^]]
[[Le ordena un stent biliar]]El cirujano de hígado y vías biliares mira toda la información que usted le suministró. Conceptúa que lo más probable es que se trate de un adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, cT2 (por ser mayor de 2 cm, y sin compromiso de estructuras vecinas), cN0 (no hay evidencia clínica de ganglios regionales comprometidos), cM0 (no hay evidencia obvia de metástasis en este momento) (T2N0M0, Estadío IB).
Programa para un pancreatoduodenectomía tipo Whipple.
Elija uno de los siguientes escenarios para continuar
[[Escenario 1]]
[[Escenario 2]]
[[Escenario 3]]
El radiólogo intervencionista lo llama para informarle que no va realizar el procedimiento porque la lesión está muy cerca de los vasos celíacos, aorta, cava interior y vena mesentérica superior. Cualquiera de esas estructuras que se comprometen puede causar una catástrofe abdominal. Se perdió esa semana y media esperando la cita.
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-^]]
[[Inicia quimioterapia paliativa con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel]]Por qué no considera cirugía?El cirujano de vías biliares es un hombre muy ocupado. Su asistente mira la documentación y le informa que no hay suficiente información. Se requieren estudios adicionales. Su personalidad no le permite ser de más ayuda...El acto operatorio es un éxito. Se pudo extirpar el tumor con éxito.
En la patología postquirúrgica se ratifica una masa de 4 cm, sin compromiso de estructuras vecinas, 0 de 2 ganglios comprometidos, márgenes libres. El Ca 19.9 bajó a 30 luego de la cirugía. La clasificación patológica es pT2 pN0 cM0 - Estadío IB.
[[El tratamiento está terminado]]
[[Es candidato potencial a quimioterapia adyuvante]]En el acto operatorio, el cirujano se encuentra una lesión metastásica en el hígado, y se aborta la pancreatoduodenectomía. Obtiene una biopsia que muestra un adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado. El cirujano recomienda manejo paliativo (stent biliar si no se ha realizado).
El paciente tiene un postoperatorio aceptable, y consulta para definir manejo ulterior. Usted recomienda:
[[Se va a morir, no vale la pena darle tratamiento]]
[[Se va a morir, pero puede beneficiarse de quimioterapia paliativa]]
No. Hay evidencia de beneficio de quimioterapia adyuvante con Fluoruracilo o con Gemcitabina.
La evidencia de beneficio con radioterapia postoperatoria es menos robusta, y en general sólo se recomienda en los Estados Unidos.
[[Comentario final]]Efectivamente, 6 meses de tratamiento adyuvante con Fluoruracilo o Gemcitabina está indicado - incrementanto la supervivencia de estos pacientes.
Recuerde que se llama tratamiento adyuvante aquel que se realiza después de que toda la enfermedad macroscópica es extirpada. Es decir, no hay evidencia de enfermedad por los métodos convencionales.
Publico este Twine en el marco del Curso de Oncología para estudiantes de pregrado del CES en el primer semestre de 2018, y recibo una pregunta de Mateo Mejía (desde Jacobi Clinic, Bronx, NY): "Profe, y Gem-Xeloda según el ESPAC-4?...".
Efectivamente, la combinación Gemcitabina + Capecitabina es superior a la Gemcitabina según el ESPAC-4 (ver referencias), y es el estándar de tratamiento desde el año 2017. Quiero explicar que cuando escribí este caso - que fue el de mi padre - los resultados de este estudio no existían.
Bravo, Mateo!
Neoptolemos, J. P., Palmer, D. H., Ghaneh, P., Psarelli, E. E., Valle, J. W., Halloran, C. M., … European Study Group for Pancreatic Cancer. (2017). Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet (London, England), 389(10073), 1011–1024. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32409-6
[[Comentario final]]Si, el pronóstico es muy malo, con una supervivencia esperada de unos pocos meses (4-6 meses). Sin embargo, el paciente posiblemente toleraría quimioterapia con intención paliativa que puede incrementarle un poco la supervivencia y la calidad de vida. Algunos pacientes consideran que estos tratamientos son inútiles, y ello debe ser respetado.
[[Comentario final]]Sí, el pronóstico es muy grave. Sin embargo con quimioterapia paliativa se puede mejorar la calidad y la cantidad de vida. Las opciones, de mejor a peor, son:
FOLFIRINOX (o FOLFOXIRI)
Gemcitabina + nab-Paclitaxel
Gemcitabina + Erlotinib
Gemcitabina
En general, preferimos el FOLFIRINOX para pacientes jóvenes y sin comorbilidades sustanciales porque es bastante tóxico. El irinotecán no puede ser administrado con hiperbilirrubinemia, y el oxaliplatino causa neuropatía periférica.
Para pacientes ancianos o debilitados, todavía le recomendamos Gemcitabina monoagente.
En situaciones intermedias, le adicionamos nab-Paclitaxel a la Gemcitabina. Es importante tene en cuenta que el nab_paclitaxel causa neuropatía periférica.
[[Comentario final]]En resumen, se trata de un caso de ictericia obstructiva. Dependiendo de la estrategia que usó, puede que tenga una idea de la causa. Usted considera que hay que descomprimir la vía biliar como paliación, y para evitar una colangitis.
Se procede a descomprimir la vía biliar por medio de un CPRE + Stent
La citología de la CPRE no es diagnóstica.
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Le ordena un ultrasonido endoscópico-çç]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-¡]]
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea*]]
Qué va a biopsiar?
El tema es que no tiene ninguna imagen que muestre una masa, o sí?La ecografia abdominal superior muestra una dilatación de las vías biliares extrehepáticas, hígado graso, y no se detectan cálculos en la vesícula.
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Le ordena un stent biliar-ç]]
[[Le ordena un ultrasonido endoscópico]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-*]]
[[Comentario sobre ecografía abdominal superior]]
O ya la hizo, o la hizo y no le ofreció demasiada info... La bilirrubina total es 8 mg/dl, la birrubina directa es 6.8 mg/dL.
Las fosfatasas alcalinas están 3x el límite superior de lo normal. Las aminotransferasas están 1.5x veces el límite superior de lo normal.
IgM para hepatitis A: negativa
Antígeno de superficie de hepatitis B: negativo
Antígeno c para hepatitis B, IgM: negativo.
Hepatitis C: negativo.
Ca 19.9: 10x lo normal.
CEA, Cromogranina, 5-HIAA: normales
-- En resumen, hay una ictericia colestática, con un Ca 19.9 muy elevado.
[[Completa la historia clínica]]
[[Le ordena una ecografía abdominal superior-ç]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Le ordena un ultrasonido endoscópico]]
[[Le ordena un stent biliar*]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-*]]
[[El diagnóstico está claro, no hay que investigar más]]En resumen, se trata de un caso de ictericia obstructiva. Dependiendo de la estrategia que usó, puede que tenga una idea de la causa. Usted considera que hay que descomprimir la vía biliar como paliación, y para evitar una colangitis.
Se procede a descomprimir la vía biliar por medio de un CPRE + Stent
La citología de la CPRE no es diagnóstica.
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen-*]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-¡]]
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea*]]
Double-click this passage to edit it.La TAC de abdomen contrastada muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, no se observa una masa discernible en retroperitoneo.
[[Le ordena una RM]]
[[Solicita una biopsia de páncreas por vía percutánea]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-çç]]El cirujano de hígado y vías biliares mira toda la información que usted le suministró. Conceptúa que lo más probable es que se trate de un adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, cT2 (por ser mayor de 2 cm, y sin compromiso de estructuras vecinas), cN0 (no hay evidencia clínica de ganglios regionales comprometidos), cM0 (no hay evidencia obvia de metástasis en este momento).
De todas maneras antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico quiere asegurarse que no es obviamente irresecable (compromiso locorregional, de vasos, etc). Para ello ordena una RM contrastada que muestra dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas, y se insinúa una masa en la cabeza del páncreas, sin compromiso de la arteria celíaca, ni de la vena mesentérica superior. No hay compromiso aparente de ganglios regionales.
Programa para un pancreatoduodenectomía tipo Whipple.
Elija uno de los siguientes escenarios para continuar
[[Escenario 1]]
[[Escenario 2]]
[[Escenario 3]]En el acto operatorio, el cirujano se encuentra que el tumor compromete el tronco celíaco y toda la circunferencia de la mesentérica superior, con extensión regional, con ganglios comprometidos. Se aborta la pancreatoduodenectomía. Se obtiene una biopsia que muestra un adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado. Se clasifica como un cT4 cN1 cM0 - Estadío III, irresecable.
El cirujano recomienda manejo paliativo (stent biliar si no se ha realizado).
El paciente tiene un postoperatorio aceptable, y consulta para definir manejo ulterior. Usted recomienda:
[[Se va a morir, no vale la pena darle tratamiento]]
[[Se va a morir, pero puede beneficiarse de quimioterapia paliativa]]
[[Se le puede ofrecer radiocirugía robótica]]
Si bien no existen estudios comparativos del beneficio de radiocirugía robótica (también conocida como Stereotactic Body Radiation Therapy), existen series de centros de excelencia con muy buen control local en este grupo de pacientes. En general, se continúa con tratamiento adyuvante por unos 6 meses con Gemcitabina o Fluoruracilo.
[[Comentario final]]Este caso ilustra cómo podemos llegar al diagnóstico por varios caminos. En general, se corrobora el síndrome de ictericia colestática con exámenes simples como laboratorios básicos y ecografía. Luego se realizan imágenes especiales para detectar el tumor como RM, TAC, o ultrasonido endoscópico. La misma RM y la TAC sirven para descartar evidencia obvia de metástasis. La descompresión biliar puede ser importante si la cirugía no está indicada, o va a tardar. La cirugía es la única maniobra potencialmente curativa, y requiere de un análisis cuidadoso del paciente con sus imágenes. Se consideran potencialmente resecables los T1 (menores de 2 cm), T2 (mayores de 2 cm), T3 (con compromiso regional no vascular) que sean N0 (sin compromiso obvio ganglionar) y M0 (sin evidencia obvia de metástasis). No son candidatos a cirugía aquellos pacientes con compromiso vascular regional (T4), o con ganglios comprometidos (N1), o con metástasis aparentes (hígado, carcinomatosis peritoneal, etc). Con frecuencia, las imágenes preoperatorias son insuficientes para establecer el verdadero estadío. Es por ello, que algunos cirujanos realizan laparoscopias diagnósticas antes de la cirugía.
Espero que lo hayan disfrutado.
Creado por Mauricio Lema Medina (21.01.2016).El PET muestra una área de captación de FDG con un SUV de 9.1 en el retroperitoneo superior. No se encuentra una masa en el CT.
[[Comentario sobre el PET]]Está bien, el PET-CT nos puede ayudar mucho. Especialmente si hay enfermedad metastásica, pues nos puede evitar cirugías innecesarias. Sin embargo, como en este caso, su contribución a la investigación es bastante limitada.
[[Completa la historia clínica]]
[[Laboratorios básicos]]
[[Le ordena una ecografía abdominal superior]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
La ecografía abdominal superior puede ser útil cuando se trata de una colelitiasis. Ocasionalmente, permite la identificación de metástasis. Pero su discriminación anatómica es insuficiente cuando se sospecha una malignidad.El ultrasonido endoscópico es una técnica dependiente del operador que permite la identificación confiable de lesiones pequeñas en el páncreas. También permite la identificación de enfermedad locorregional. Es bastante limitado para la detección de metástasis.El ultrasonido endoscópico muestra una masa en la cabeza del páncreas de 3 cm, que causa compresión extrínseca del colédoco distal cerca a la ampolla de Vater. No se detecta compromiso locorregional.
[[Le ordena una ecografía abdominal superior-*]]
[[Le ordena una RM]]
[[Le ordena una TAC de abdomen]]
[[Solicita evaluación por cirugía hepatobiliar-*]]
[[Comentarios sobre ultrasonido endoscópico]]Ya tenemos RM, qué le va a agregar la TAC? La secuencia opuesta es razonable, pues la RM ofrece mejor discriminación anatómica del abdomen y retroperitoneo que la TAC.El ultrasonido endoscópico complementa un poco la precisión de la extensión en T y N, pero la mayoría consideramos que si la RM mostró la lesión primaria, no es necesaria el examen extra.