Se trata de una paciente de 72 años de edad a la que se le establece un cáncer de páncreas. Inicialmente, se consideró que era una enfermedad no metastásica. Fue evaluada por oncología en otra institución, y se le recomendó quimioterapia preoperatoria con esquemas basados en platino y fluoropirimidinas. En una evaluación intermedia se encontró que había metástasis hepáticas. Se le practicó ablación con radiofrecuencia. Seis meses después del diagnóstico se le practicó una pancreatoduodenectomía. Se encontró tumor residual viable en la cirugía y en los ganglios linfáticos regionales. En la descripción operatoria, informaron que el hígado estaba "limpio". El Ca 19.9 bajó, pero no se normalizó.
El post-operatorio inmediato fue satisfactorio, pero la paciente comenzó con hiporexia, astenia e hipoalbuminemia, con pérdida de peso y caquexia.
Se le recomendó quimioterapia basada en paclitaxel en nanopartículas con gemcitabina a dosis atenuadas, prescrita por su médico externo. Realizó un primer ciclo, y se desplaza a su ciudad de residencia. Tuvo una hospitalización por anasarca, dificultad respiratoria y derrame pleural masivo derecha. Se le practica una toracentesis diagnóstica y terapéutica. Se drenan 2L. La citología del líquido pleural es un trasudado, y no hay células neoplásicas. La paciente continúa en regulares condiciones generales; pero mejora lo suficiente para realizarse un segundo ciclo de quimioterapia (con retraso de unos cuantos días). Este segundo ciclo requiere de varias hospitalizaciones: delirio por medicamentos, dos hospitalizaciones adicionales por derrame pleural recidivante. El derrame pleural se acumula a tal velocidad que vuelve a causar dolor y síntomas a los 2 días de la última toracentesis. Se practica una biopsia guiado por toracoscopia que muestra compromiso tumoral. Se instala una sonda a pleura definitiva para drenaje libre. Se realiza una tomografía axial computada que muestra metástasis hepáticas (x2, una de más de 3 cm), extensa reactivación tumoral en el lecho pancreático (conglomerado de más de 8 cm de diámetro), ascitis, carcinomatosis peritoneal. Para efectos prácticos, la paciente no tiene ingesta, requiere de la atención de dos enfermeras 24 horas al día, y se encuentra con agitación psicomotora, desorientada en tiempo y espacio, con frecuencia cardíaca de 133 por minuto.
Usted recomienda:
[[Medidas de comodidad]]
[[Hospitaliza por sepsis]]
[[Quimioterapia]]Se le explica a la familia que la quimioterapia ha sido ineficaz para detener la enfermedad, y que el agente que no se ha usado (Irinotecán en nanopartículas) es tóxico, de moderada eficacia. Que usted considera que una pacientes con desempeño de ECOG de 4 no va a derivar beneficio, sino toxicidad. Sugiere evaluación por cuidado paliativo con la esperanza de que quien la evalúe concuerde con su posición.
La familia desea fervientemente que la paciente se mejore. Se le explica (en 3 horas) que los días de calidad de la paciente son esencialmente ninguno, pues lleva en alguna forma de clínica por lo menos 6 semanas sorteando diversas complicaciones. Cuando no está en la clínica, requiere de apoyo contínuo por enfermería. Se considera que cualquier maniobra terapéutica adicional es simplemente tratar de prolongar lo inevitable.
[[Quiere saber qué pasó]]Le ordena un hemograma y una proteína C reactiva (PCR). Encuentra leucocitos y alta la PCR. Boom! Debe ser una infección y hay que hospitalizarla para darle manejo. Ayuda que es sábado de un puente. La paciente es llevada a la Clínica, y allá se le trata la infección. Eventualmente despierta, sólo para sentir que ya tiene dolor en la espalda, no tolera la vía oral, y se pregunta "qué pasa conmigo que no mejoro". Como ella no sabe lo que tiene (porque así lo decidió ella en el pasado), nadie se atreve a informarle de su verdadera situación, y todo es manejado con eufemismos.
El número efectivo de días buenos es 0, pero fallece 3 semanas después, sin infección.
[[Quiere saber qué pasó]]Efectivamente, la paciente con cáncer de páncreas metastásico ha recibido en los últimos 14 meses los siguientes agentes:
Capecitabina
Fluoruracilo + Folinato
Oxaliplatino
Gemcitabina
Nab-Paclitaxel.
Sólo queda el Nal-Iri (irinotecán nanoparticulado) que fue aprobado recientemente por la FDA para pacientes que han progresado en primera línea. La droga no está disponible en Colombia, pero sí lo está en dónde se realizó el grueso del tratamiento. En avión ambulancia es llevada al médico tratante, quien encuentra que tiene un PS 4, con índice de masa corporal de 17, con anasarca, y albúmina de 1.9. Recomienda cuidado paliativo.
[[Quiere saber qué pasó]]Se tuvo la conversación de 3 horas con la familia, con la idea global de que la paciente ya no era candidata a maniobras terapéuticas oncológicas adicionales. De igual forma, se trató de hacer una defensa de un manejo domiciliario de cuidado paliativo. Luego de aclarar dudas, se solicitó la visita domiciliaria de un paliativista.
Lo que hizo la experta en cuidado paliativo, fue ordenarle un hemograma y una proteína C reactiva. Y, Boom! es una posible infección, y la hospitalizó. En la vida real, escribo este Twine en el primer día de la hospitalización.
No se me escapa que el concepto de cuidado paliativo genera todo tipo de dudas sobre mi actuar profesional (el oncólogo aborigen, soy yo, lo confieso - insuficiente, pero aquí). La familia debe pensar: "qué estúpido ese oncólogo que no recomendó hospitalizar a mi mamá". Creo que sí fue estúpido, pero por razones distintas a las que ellos pueden creer.