Una anciana anémica

Doña Olga es una señora de 75 años de edad que es traída por su hija, la que vive en Canadá, porque al visitarla la encontró demasiado pálida. Usted la interroga a fondo, y no le encuentra ninguna anormalidad. No hay historia personal de nada excepto por una dislipidemia que recibe tratamiento con Atorvastatina y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años controlada con metformina. Su última mamografía fue hace 6 meses, sin anormalidades. Qué va a hacer con ella? [[Asegurarles que todo está bien, y enviarlas para la casa]] [[Hospitalizarla porque seguramente todo esta mal]] [[Ordenarle algunos exámenes, incluyendo un hemograma, ferritina]] [[Ordenarle una colonoscopia total]] [[Ordenarle una endoscopia digestiva superior]]

La señora se va con su dosis de acetaminofén genérico a la casa. La hija regresa a su país adoptivo, y en 6 meses nuestra protagonista adquiere una ictericia, con pérdida del estado general y palidez. Le encuentran una hemoglobina de 5 gr/dL, bilirrubinas totales de 14 mg/dL con 7 de ellos a expensas de la directa. Una TAC muestra el hígado completamente remplazado por lesiones metastásicas, así como lesiones peritoneales. El desempeño es 4, la paciente está confinada a la cama. Usted.. [[Avergonzado, le da quimioterapia urgente]] [[Avergonzado, le ordena una biopsia de hígado dirigida por ecografía]] [[Avergonzado, les explica que aún con diagnóstico no es candidata a tratamiento por su pobre desempeño]]

Se le documenta hemoglobina de 8.5 gr/dL, con volumen corpuscular medio de 70 fL, ferritina 10 (normal 50-250), sangre oculta en fecales: positiva. [[Asegurarles que todo está bien, y enviarlas para la casa]] [[Ordenarle una colonoscopia total]]

La colonoscopia muestra una lesión estenosante en el colon derecho. La patología muestra: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. La inmunohistoquímica muestra CK20+, CK7-, CDX2+. El patólogo considera que es un carcinoma de colon, variedad usual. La hemoglobina es 8.5 gr/dL, con volumen corpuscular medio de 70 fL, ferritina 10 (normal 50-250). El antígeno carcinoembrionario es 5.2 (valores normales: 0 a 4.5). Ahora usted procede con: [[Hemicolectomía derecha]] [[TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado para terminar estadificación]]

Se le documenta una gastritis eritematosa antral. Usted le prescribe omeprazol. [[Asegurarles que todo está bien, y enviarlas para la casa]] [[Ordenarle algunos exámenes, incluyendo un hemograma, ferritina]] [[Ordenarle una colonoscopia total]]

Los abogados están esperandolo, pues ni siquiera sabemos qué enfermedad está tratando. Siquiera esto es un juego, ensayá otra...

El radiólogo intervencionista le hace un PT que arroja 35 segundos. Le dice que no es posible hacerle la biopsia. [[Usted le ordena plasma fresco congelado, y que se la hagan]] [[Dadas las circunstancias, mejor cuidado paliativo]]

Con pena, pero con la verdad, le explica a todos que en este momento ya es demasiado tarde para terapia antineoplásica paliativa por su mal estado general. Se instauran medidas de control de síntomas. Cuatro semanas después le informan que falleció.

Triunfal, al fin. Obtiene su biopsia: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se requieren de estudios de inmunhistoquímica. La paciente se ha deteriorado sustancialmente, pero usted le ordena los estudios de inmunohistoquímica que le muestra CK20+, CK7-, CDX2+. [[Le ordena colonoscopia urgente]] [[Le ordena quimioterapia con FOLFIRI + Bevacizumab]] [[Desiste de intervención oncológica y continúa con cuidado paliativo]]

Se encuentra masa estenosante en el colon derecho, al obtener la biopsia la paciente sangra, sangra y sangra. Fallece luego de un fallido intento de reanimación. La hija ya no tiene que venir más del Canadá (puede congelarse allí por el resto de su existencia). Me doy cuenta que estoy un tris melodramático, pero ese es el "sollis" de estos juegos de escenarios.

Esperanzados todos reciben la droga, pero 2 semanas después los granulocitos están en 0, tiene una fiebre y se documenta una bacteremia por Streptococcus bovis (para algo tenía que servir el bicho ese). La señora entra en hipotensión, falla respiratoria, y fallece. Usted, busca en el libro las contraindicaciones para los agentes incluidos en el FOLFIRI + Bev, y observa que el Irinotecán se excreta por vía biliar y está contraindicado cuando las bilirrubinas están elevadas. La pastilla de cianuro que tiene en su camisa parece cada vez más atractiva. Pero usted es un profesional valiente que aprende de sus errores, y nunca va a volverlo a hacer. Lo felicito, es en la adversidad que se conoce el carácter. Siquiera mató a esta señora en el papel para que no lo haga en la vida real.

A los 6 meses nuestra protagonista adquiere una ictericia, con pérdida del estado general y palidez. Le encuentran una hemoglobina de 5 gr/dL, bilirrubinas totales de 14 mg/dL con 7 de ellos a expensas de la directa. Una TAC muestra el hígado completamente remplazado por lesiones metastásicas, así como lesiones peritoneales. El desempeño es 4, la paciente está confinada a la cama. Usted.. [[Avergonzado, le da quimioterapia urgente]] [[Avergonzado, le ordena una biopsia de hígado dirigida por ecografía]] [[Avergonzado, les explica que aún con diagnóstico no es candidata a tratamiento por su pobre desempeño]]

La TAC muestra una lesión ubicada en el ángulo hepático del colon. No se observan lesiones metastásicas. [[Qué sigue?]]

Toda la información que tenemos es que la paciente tiene un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon derecho, no metastásico. Se le realiza una hemicolectomía derecha. [[*Que pasó?]]

La TAC muestra una lesión ubicada en el ángulo hepático del colon. No se observan lesiones metastásicas. [[Que pasó?]]

Usted googlea, y se da cuenta que eso es pT4a pN1 cM0 (las p significan patológico y c es clínico - incluyendo imágenes). Es un estadio III (los sufijos A, B o C cambia cada 10 años...), pero este año es IIIB Usted recomienda: [[Considera que el tratamiento está terminado, ya que en ancianos no hay beneficio de quimioterapia adyuvante]] [[Le indica 6 meses de quimioterapia adyuvante Fluoropirimidina + Oxaliplatino]] [[La indica quimioterapia adyuvante con Fluoropirimidina x 6 meses]]

Se reseca un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con compromiso de toda la pared del colon, con extensión al peritoneo visceral. Se disecan 12 ganglios linfáticos, y se encuentran 1 ganglios comprometido por neoplasia. Usted googlea, y se da cuenta que eso es pT4a pN1 cM0 (las p significan patológico y c es clínico - incluyendo imágenes). Es un estadio III (los sufijos A, B o C cambia cada 10 años...). Pero este año es IIIB. Usted recomienda: [[Considera que el tratamiento está terminado, ya que en ancianos no hay beneficio de quimioterapia adyuvante]] [[Le indica 6 meses de quimioterapia adyuvante Fluoropirimidina + Oxaliplatino]] [[La indica quimioterapia adyuvante con Fluoropirimidina x 6 meses]]

La paciente se va a Canadá con su hija, y allí visita un oncólogo en Vancouver. Él le indica que los estudios han demostrado que la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas en pacientes mayores de 70 años es eficaz en la reducción del riesgo y mortalidad en cáncer de colon y recto estadíos III. Le urge iniciar el tratamiento en forma inmediata pues el beneficio parece perderse luego de 12 semanas después de la cirugía. Con respecto al oxaliplatino, existe evidencia de que el incremento en la toxicidad con este agente cancela el beneficio desde el punto de vista oncológico en pacientes mayores de 70 años. La paciente tiene diabetes con riesgo de neuropatía periférica que es la toxicidad más molesta del oxaliplatino. Por estas razones no se recomienda oxaliplatino en esta paciente. Recomienda Capecitabina (una fluoropirimidina) por 6 meses. La paciente lo recibe, y se cura (final feliz, felicitaciones!). [[Se anima a una pequeña variación?]]

Recibe 2 infusiones, y comienza con parestesias y disestesias en manos y pies, especialmente con el frío. Son incapacitantes. Su hija la lleva al Canadá, y allí visita un oncólogo en Vancouver. Él le indica que los estudios han demostrado que la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas en pacientes mayores de 70 años es eficaz en la reducción del riesgo y mortalidad en cáncer de colon y recto estadíos III. Le urge iniciar el tratamiento en forma inmediata pues el beneficio parece perderse luego de 12 semanas después de la cirugía. Con respecto al oxaliplatino, existe evidencia de que el incremento en la toxicidad con este agente cancela el beneficio desde el punto de vista oncológico en pacientes mayores de 70 años. La paciente tiene diabetes con riesgo de neuropatía periférica que es la toxicidad más molesta del oxaliplatino (lo que puede explicar el cuadro clínico de la paciente). Por estas razones no se recomienda oxaliplatino en esta paciente, y se lo suspende. Recomienda Capecitabina (una fluoropirimidina) hasta completar 6 meses. La paciente lo recibe, y se cura (final feliz, felicitaciones!). [[Se anima a una pequeña variación?]]

Efectivamente, los estudios han demostrado que la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas en pacientes mayores de 70 años es eficaz en la reducción del riesgo y mortalidad en cáncer de colon y recto estadíos III. Le urge iniciar el tratamiento en forma inmediata pues el beneficio parece perderse luego de 12 semanas después de la cirugía. Con respecto al oxaliplatino, existe evidencia de que el incremento en la toxicidad con este agente cancela el beneficio desde el punto de vista oncológico en pacientes mayores de 70 años. La paciente tiene diabetes con riesgo de neuropatía periférica que es la toxicidad más molesta del oxaliplatino. Por estas razones no se recomienda oxaliplatino en esta paciente. Se recomienda Capecitabina (una fluoropirimidina) por 6 meses. La paciente lo recibe, y se cura (final feliz, felicitaciones!). [[Se anima a una pequeña variación?]]

Supongamos que la misma paciente anterior (mujer de 75 años con diabetes, que presenta con anemia, etc). Pero la colonoscopia muestra una lesión estenosante a 6 cm del reborde anal, friable, muy sangrante (para tratar de explicar en algo que se haya presentado con anemia crónica que es bastante raro en los cánceres de recto). La biopsia muestra un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, y el TAC de tórax, abdomen y pelvis es negativo para enfermedad metastásica, y muestra una lesión endoluminal rectal con posible adenopatía patológica regional. La clasificación clínica es cTX cN1 cM0, estadío III. Usted... [[Realiza una RM contrastada de pelvis para mejorar la clasificación del TNM]] [[Realiza un ultrasonido endoscópico rectal para mejorar la clasificación del TNM]] [[Le recomienda cirugía]] [[Le recomienda radioterapia preoperatoria con quimioterapia radiosensibilizante con fluoropirmidinas]]

La RM confirma la lesión en el recto, con engrosamiento peri-rectal y compromiso ganglionar. Se clasifica como un La clasificación clínica es cT4a cN1 cM0, estadío IIIB. [[Le recomienda una resección endoscópica del tumor]] [[Le recomienda cirugía]] [[Le recomienda radioterapia preoperatoria con quimioterapia radiosensibilizante con fluoropirmidinas]]

El EUS (endoscopic ultra-sound) confirma la lesión en el recto, con engrosamiento peri-rectal y compromiso ganglionar. Se clasifica como un La clasificación clínica es cT4a cN1 cM0, estadío IIIB.

Se le realiza una Excisión Total Mesorectal (TME) con una anastomosis término-terminal. La resección es R0 (con márgenes libres). La patología confirma un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto, con compromiso de 1 de 12 ganglios linfáticos. La estadificación definitiva queda pT4a pN1a cM0 - Estadío IIIB. Usted recomienda: [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas]] [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas con oxaliplatino]] [[Proceder con radioterapia adyuvante con quimioterapia radiosensibilizante con fluoropirimidinas]]

En este punto hay considerables divergencias entre las prácticas oncológicas en todo el mundo. Algunos recomiendan quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. De esos, algunos ofrecen 4 meses y no 6 por considerar que la quimiorradiación ya fue, en cierta forma, una exposición de 2 meses a fluoropirimidina (y no un radiosensibilizante sensu-stricto como lo consideramos otros). Algunos adicionan oxaliplatino, mientras otros dicen que el oxaliplatino adyuvante en cáncer de recto previamente tratado con quimiorradioterapia no tiene una evidencia robusta... Otros dicen que no administran quimioterapia adyuvante porque la evidencia en su beneficio en cáncer de recto previamente tratados con quimiorradioterapia es también de baja calidad. Yo, personalmente, extrapolo los resultados de estadío III de cáncer de colon a los estadíos II y III de cáncer de recto (que es puede ser más peligroso por los retos a los que se enfrenta quien tiene que resecarlo). Es por ello que le ofrezco 6 meses de quimioterapia adyuvante, al menos con una fluoropirimidina. En esta paciente el oxaliplatino no me parece buena idea porque puede desencadenar una neuropatía periférica y el beneficio de este agente adyuvante en mayores de 70 años ha sido cuestionado por los mismos investigadores que demostraron el beneficio de fluoropirimidinas en ese mismo grupo etario. Como puedes apreciar, también hay arte en esta disciplina. Felicitaciones por haber terminado el caso.

El riesgo de recidiva local en cáncer de recto es alto. Por lo anterior, se recomienda radioterapia para prácticamente todos los pacientes con estadíos II y III. Los estudios han demostrado que los beneficios son mayores si se realiza en forma preoperatoria y con radiosensibilización con fluoropirimidinas. Ello no sucedió en esta paciente, pero lo menos malo es consolidar con radioquimioterapia adyuvante (incidentalmente, también más tóxica que preoperatoria). Posteriormente, usted: [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas]] [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas con oxaliplatino]]

Posiblemente, la mejor opción para cánceres de recto estadíos II y III, pues la quimiorradioterapia preoperatoria ha demostrado bajar la recurrencia local - una complicación horrible - de 12% a 6%. Cuatro a 12 semanas después de terminadas las 5 semanas de quimiorradioterapia, se le realiza una Excisión Total Mesorectal (TME) con una anastomosis término-terminal. La resección es R0 (con márgenes libres). La patología confirma un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto, con compromiso de 1 de 12 ganglios linfáticos. La estadificación definitiva queda pT4a pN1a cM0 - Estadío IIIB. Posteriormente, qué le recomienda? [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas]] [[Proceder con quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas con oxaliplatino]]

El endoscopista intervencionista le dice que es imposible hacer una resección endoscópica de cualquier lesión que sea más profunda que T1, y se la contra-remite, con moño. [[Le recomienda cirugía]] [[Le recomienda radioterapia preoperatoria con quimioterapia radiosensibilizante con fluoropirmidinas]]

En la mejor clínica de la ciudad, la señora es hospitalizada. Se le documenta anemia con hemoglobina de 8.5 gr/dL, con volumen corpuscular medio de 70 fL. Al día siguiente, se le ordena una colonoscopia y una endoscopia digestiva superior. Se le encuentra una lesión estenosante en el colon derecho, se toman biopsias. Se suspende la endoscopia digestiva superior a la espera de los resultados. En el día 4 de hospitalización llega el reporte de patología: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Se recomienda inmunohistoquímica. Usted la ordena, le dicen que sólo las "montan" los martes, hoy es jueves... Le va a tocar esperar por otros 5 días. Para que no pierda tiempo, se ordena un antígeno carcinoembrionario y una TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado para terminar la estadificación. Esa misma tarde, la paciente desarrolla fiebre, 6 horas después hipotensión, confusión. Los hemocultivos documentan la bacteria residente en la mejor clínica de la ciudad... Que es también la más resistente al tratamiento... Se le inicia terapia con Meropenem en cuidados intensivos. Tres meses después, la paciente está de alta, muy debilitada. Usted la envía para la casa para que se recupere. [[Qué le pasó a la señora?]]