GanglioCervical

Su paciente Valentina lo llama angustiada informándole que su novio tiene una linfadenopatía en el cuello. "Todo lo que toco se convierte en cáncer!", me explica Valentina, recordando cómo su novio anterior tuvo un linfoma de Hodgkin, como el que ella había tenido como adolescente, hacía ya más de 10 años. Ambos sobrevivieron su linfoma, mas no el noviazgo. Le informo que el linfoma no es contagioso, pero ella sufre del sesgo de "primer incidente" (concepto robado de Warnings, un libro que leo sobre Casandras...) que hace que mis palabras no tengan eco. En fin, le digo que traiga al muchacho. Efectivamente, evalúo al joven de 22 años, estudiante universitario, y le encuentro 4 adenopatías dolorosas en la parte posterior del cuello, detrás del esternocleidomastoideo, de 4 semanas de evolución. Ahora usted va a ser el hemato-oncólogo y va a determinar lo que se debe realizar: [[Biopsia por aguja fina]] [[Biopsia escicional]] [[Completar la historia]] [[Laboratorios generales]]

Usted le ordena la biopsia por aguja fina. El patólogo le dice que observó linfocitos. Oops!, qué esperaba, una medalla? [[Comentario biopsia por aguja fina]] Usted procede a recomendar: [[Biopsia escicional]] [[Completar la historia]] [[Laboratorios generales]]

La biopsia por aguja fina puede ser adecuado cuando uno está sospechando un carcinoma porque las características morfológicas de las células epiteliales son muy distintas a las de los linfocitos. Sin embargo, los linfocitos normales y anormales pueden ser muy similares desde el punto de vista morfológico. Es muy importante conocer la relación entre los diferentes elementos celulares que constituyen la muestra de un proceso que puede ser un linfoma. A esto se lo denomina ARQUITECTURA, y sólo se obtiene con una biopsia escicional. Para complementar con un ejemplo donde una biopsia por aguja fina podría ser adecuada, les propongo este: paciente de 70 años con historia de tabaquismo pesado, con lesión pétrea ulcerada en el piso de la lengua, y adenopatía cervical ipsilateral pétrea de 4 cm de diámetro. En este caso se sospecha un carcinoma escamocelular de cabeza y cuello...

El cirujano de cabeza y cuello le practica una resección del ganglio linfático dominante que mide 1.4 cm en el nivel Va del cuello. El patólogo le reporte: cambios reactivos, no hay malignidad. Valentina y su novio llegan preocupados porque el cirujano NO atinó a resecar la lesión correcta. Usted recomienda: [[Repetir la biopsia escicional]] [[Completar la historia]] [[Laboratorios generales]]

El cirujano de cabeza y cuello lo llama por teléfono. Usted no recuerda nada, excepto "$%3#!)... Y se olvida del asunto. Ahora debe: [[Completar la historia]] [[Laboratorios generales]]

En la anamnesis logra establecer que el paciente no ha viajado recientemente fuera del área urbana en la que habita, y no tiene antecedentes importantes. Sufre de monogamia secuencial. El único cambio que ha tenido en su vida es el hermoso gato Angora que le obsequió Valentina hace 3 meses. El examen es negativo, excepto por las adnenopatías descritas. Usted le recomienda (es posible que algunas ya las haya recomendado): [[Biopsia por aguja fina]] [[Biopsia escicional]] [[Descartar infección]] [[Laboratorios generales]]

Usted le ordena: VDRL VIH Serología para virus de Epstein-Barr - IgG e IgM Serología para Toxoplasma gondii - IgG e IgM Serología para CMV - IgG e IgM Hepatitis B y C Usted apuesta que: [[Son negativos]] [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una infección aguda por CMV]] [[Es una hepatitis viral]]

Nopi! Guess again: [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una infección aguda por CMV]] [[Es una hepatitis viral]]

La serología para virus de Epstein-Barr es negativa tanto en IgM e IgG. Apueste nuevamente: [[Son negativos]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una infección aguda por CMV]] [[Es una hepatitis viral]]

Efectivamente, se trata de una toxoplasmosis aguda pues el IgG es negativo, pero el IgM es alto con títulos de 1:10.000. Los otros estudios infecciosos son negativos así: VDRL: no reactivo, VIH 1/2: negativo, CMV IgG negativo, CMV IgM negativo, Antígeno S de Hepatitis B: negativo, Hepatitis C: negativo, Epstein-Barr (EBV) negativo para IgG e IgM. Usted le dice que tranquilo, que eso no requiere tratamiento, y posiblemente vino con el gato. Bravo!, salvó a su paciente. Sigue su día, y a las 6 de la tarde, le llega otro muchacho de 21 años, estudiante universitario con ganglio supraclavicular izquierdo de 2 meses de evolución, indoloro. Se presenta con sudoracion nocturna, pérdida de peso de más del 10%, y fiebre de 38.6 grados todas las noches. Usted le hace todas la preguntas importantes: 1. Conoce a Valentina? 2. Le han pagado sexo con gato?, y otras cosas por el estilo. Todo negativo. Nota: si tu nombre es Valentina, no me refiero a tí. Al examen físico se encuentra una adenopatía cauchosa, indolora, móvil de 4 cm de diámetro en la base del cuello izquierdo. Se encuentran además ganglios de 3 cm en ambas axilas y regiones inguinales. De igual forma, se encuentra esplenomegalia a 7 cm por debajo del reborde costal izquierdo. Usted le dice: [[Tranquilo hermano que eso no es nada]] [[Que hay que descartar infección]] [[Que puede ser serio, se necesita investigación]]

No. La serología con VDRL es no reactiva. Vuelva a elegir: [[Son negativos]] [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una infección aguda por CMV]] [[Es una hepatitis viral]]

La serología es negativa para VIH 1/2. Sin embargo, puede estar en la ventana serológica pues la linfadenopatía por VIH ocurre luego de la infección aguda. Me adelanto para informarles que, en esta oportunidad, el VIH es realmente NEGATIVO en este muchacho. Qué opinan, puede ser? [[Son negativos]] [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una infección aguda por CMV]] [[Es una hepatitis viral]]

No el CMV es negativo para IgG e IgM Usted apuesta que: [[Son negativos]] [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una hepatitis viral]]

No, los estudios para hepatitis b y c son negativos (antígeno s y HCV). Usted considera que: [[Son negativos]] [[Es una mononucleosis]] [[Es una toxoplasmosis aguda]] [[Es un secundarismo sifilítico]] [[Es una linfadenopatía por VIH]] [[Es una infección aguda por CMV]]

El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). En síntesis, hay una leve linfocitosis y aumento de la eritrosedimentación globular leves. Usted recomienda (regrese al nodo anterior, si no está de acuerdo con la opción): [[Citometría de flujo para descartar leucemia linfoide]]

Luego de 15 días de agonizante espera, le llega el reporte de citometría de flujo que muestra que la linfocitosis es policlonal. Con este examen lo único que sabe es que no parece ser maligno...

Si usted estudió el curso de oncología del CES conmigo no debería estar por aquí. Este pelao parece tener un linfoma... Con toda claridad no lo deje ir sin investigarlo, o remitirlo a un profesional adecuado (si no encuentra un profesional adecuado, me lo puede enviar a mí). [[Que hay que descartar infección]] [[Que puede ser serio, se necesita investigación]]

Los estudios para VIH, sífilis, CMV, Toxoplasmosis, Epstein-Barr y hepatitis son negativos. Usted le dice: [[Tranquilo hermano que eso no es nada]] [[Que puede ser serio, se necesita investigación]]

Excelente. Eres un genio de la hemato-oncología. Tu reconocimiento de patrones es feno! Es un síndrome de Linfadenopatía generalizada con síntomas B. Debemos descartar cosas importantes. TE regalo los laboratorios usuales (estamos en la era en la que las distancias entre nosotros se han acortado, y tuteamos a todo el mundo como si fuéramos todos los maleducados que somos): El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). En resumen se encuentra una leve linfocitosis y aumento de la eritrosedimentación globular leve. Usted recomienda: [[Realizar un PET-CT]] [[Realizar una biopsia escicional]] [[Realizar una citometría en sangre periférica]]

El PET-CT le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. [[Iniciar quimioterapia]] [[Realizar una biopsia escicional]] [[Realizar una citometría en sangre periférica]]

Y se puede saber qué enfermedad va a tratar: Histoplasmosis, Waldenstrom, Linfoma folicular, Linfoma difuso de células grandes, linfoma linfoblástico, linfoma linfocítico, linfoma de Hodgkin? Es una neoplasia de células B o T? No, mij@ regrese que por aquí no fue.

Esta historia es una versión linfomesca de "El Jardín de los senderos que se bifurcan" de Jorge Luís Borges... Aquí, tú (recuerda, soy un igualado) eliges: [[Explicación]] [[CD20+, CD30-, CD15-, CD5+]] [[CD20+, CD30+, CD15+]] [[CD20+, CD30-, CD15-, CD5-]] [[CD20-, CD30-, CD15-, CD3+, CD7+]] [[CD20-, CD30-, CD15-, CD10+, TdT+]]

La citometría de flujo muestra población monoclonal de linfocitos B que expresan CD20,y no es concluyente para CD5, CD23, CD38. Es un panel restringido, y lo único que nos dice es que hay evidencia de un desorden linfoproliferativo monoclonal de células B. Te figuró la biopsia, cierto? [[Realizar una biopsia escicional]]

Este es el sitio donde "ni las águilas se atreven". Entramos en el mundo de una inmensa complejidad, y es el diagnóstico histopatológico de las neoplasias linfoides. Como te explicaron en la clase, ese diagnóstico es difícil y requiere de la morfología de las células tumorales (linfocitos pequeños, grandes, células de Reed-Sternberg), la arquitectura - o disposición de las células en relación con las otras - (folicular o difusso), inmunofenotipo (CD20+ para linfocitos B; CD15/30+ para enfermedad de Hodgkin, CD20/5 para linfoma linfocítico o del manto, CD20-/CD10+/TdT+ para linfoma linfoblástico, etc). Todo esto es un súper resumen, porque la realidad es mucho más compleja. Afortunadamente para tí, y para mí, es que con eso lidian los HEMATOPATÓLOGOS. Dejémos que ellos hagan su trabajo. Elige pues tu daga: [[CD20+, CD30-, CD15-, CD5+]] [[CD20+, CD30+, CD15+]] [[CD20+, CD30-, CD15-, CD5-]] [[CD20-, CD30-, CD15-, CD3+, CD7+]] [[CD20-, CD30-, CD15-, CD10+, TdT+]]

Describe un ganglio comprometido por una población uniforme de linfocitos B pequeños, dispuestos en forma difusa (sin apreciar folículos), con marcación homogénea de CD20+. CD5+, CD79+, CD19+, y CD23-. Claramente, se trata de un proceso linfoprolirativo clonal de linfocito B maduro. Termina la investigación con: El PET-CT le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). La citometría de flujo muestra población monoclonal de linfocitos B que expresan CD20, y CD5; y son negativas para CD23, CD38. Es un panel restringido, y lo único que nos dice es que hay evidencia de un desorden linfoproliferativo monoclonal de células B. Recuerda esa clase en la que le dijeron que los linfomas linfocíticos y la leucemia linfoide crónica son dos espectros de la misma enfermedad. Concluye que se trata de un: [[Linfoma linfocítico]] [[Linfoma del manto]] [[Le ordena FISH para Ciclina-D]]

El FISH es Positivo par Ciclina D [[Linfoma linfocítico]] [[Linfoma del manto]]

Qué raro, en general (y digo, en general porque nada es siempre en este mundo), la leucemia linfoide crónica (CLL, por sus siglas en inglés) y el linfoma linfocítico son CD19+, CD5+ y CD23+: triple positivos. El CD23 negativo tanto en la biopsia como en la citometría de flujo nos obliga a descartar el linfoma del manto, que es una enfermedad con un pronóstico mucho más grave. No siendo este, será: [[Linfoma del manto]] [[Le ordena FISH para Ciclina-D]]

Definitivamente, es una fuerte sospecha. Lo único que no cuadra es la edad, pues el linfoma del manto es de pacientes mayores, pero eso tampoco es absoluto. Este tipo de linfoma se caracteriza por la translocación 11;14 que compromete que yuxtapone el gen de Ciclina-D con el gen de la cadena pesada de inmunoglobulina en el cromosoma 14 causando una transcripción aumentada de este importante elemento que promueve el ciclo celular. El linfoma del manto tiende a ser negativo para CD23 y positivo para CD19 y CD5. Usted le ordena el FISH para ciclina-D y es POSITIVO. De esta forma se afina el diagnóstico, pues existen otras neoplasias que comparten el perfil CD19+/CD5+/CD23- como la leucemia de células vellosas (tricoleucemia). La tricoleucemia también es una enfermedad de gente mayor que cursa con esplenomegalia masiva y pancitopenia. Es muy raro que se presente con linfadenopatía generalizada. Además, es más rara que un perro verde. La inmensa mayoría de las tricoleucemias tienen mutación de BRAF del tipo V600E. Esto puede ayudar a diferenciarla en caso de duda. En fin, la morfología, el inmunofenotipo y el FISH para Ciclina-D positivo establece el diagnóstico de un linfoma del manto en el paciente. Se clasifica como un estadío IVBS. Esto es típico para esta enfermedad que tiene compromiso extraganglionar en prácticamente todos los pacientes. Específicamente, el compromiso gastrointestinal como estómago y colon es muy frecuente (aunque tienden a ser silenciosos clínicamente). El compromiso de glándulas exocrinas también es muy común. De los linfomas, el linfoma del manto es posiblemente el de peor pronóstico, con la supervivencia mediana más baja. El tratamiento para pacientes con linfoma del manto es supremamente interesante, pero fuera del alcance de nuestro curso. Basta con decir que hay grandes avances: inhibidores de la tirosina kinasa tipo Bruton, inhibidores de la PI3k, lenalidomida, bortezomib, anti-CD20, etc. Los pacientes jóvenes se puede manejar con quimioterapia agresivas tipo leucemia linfoide aguda (con anti-CD20; o con quimioterapias intensas que incluyan citarabina y rituximab (anti-CD20), seguido por trasplante. A este muchacho se le recomendó el esquema Nórdico que combina algo similar al R-CHOP con R-Citarabina, seguida por trasplante autólogo de médula ósea que es el esquema más eficaz conocido para la enfermedad. [[Cuál hubiera sido el tratamiento si es linfoma linfocítico?]]

Los linfomas linfocíticos y las leucemias linfoide crónicas se asociana diátesis inmunológicas: hipogamaglobulinemias, anemias hemolíticas autoinmunes y trombocitopenias autoninmunes. Toda citopenia debe ser estudiada para descartar un origen autoinmune. Si se encuentra, se debe realizar tratamiento específico para la condición autoinmune, y para la neoplasia. La hipogammaglobulinemia se manifiesta como una susceptibilidad a infecciones por gérmenes encapsulados. El tratamiento del linfoma linfocítico y de la leucemia linfoide crónica se parecen mucho. En general, estas son enfermedades de curso indolente y pueden no requerir tratamiento. Un porcentaje no despreciable de ellos no evolucionan por muchos años (incluso décadas). La deleción del cromosoma 17 es un factor de pronóstico ominoso porque allí reside el p53. Si no hay p53 esta enfermedad se comporta en forma muy agresiva. La expresión de CD38 también es un marcador de mal pronóstico. De todas maneras, un muchacho de esta edad con esta evolución con un linfoma linfocítico posiblemente va a tener una supervivencia inferior a la de sus compañeros de la misma edad. La terapia estándar para esta situación, oscila desde un anti-CD20 como el rituximab o obinotuzumab combinado con un alquilante, combinación de quimioterapia basada en Fludarabina con Rituximab, R-CHOP, R-CVP, o R-Bendamustina. Los agentes dirigidos como Ibrutinib, Idelalisib, Venetoclax, etc son eficaces para el rescate. El trasplante autólogo de médula ósea no es curativo, y no cumple ninguna función en este caso. Lo que yo posiblemente le recomendaría es quimioterapia de combinación con R-CHOP o R-Bendamustina, hasta obtener la mejor respuesta, y luego buscar la forma de realizar un trasplante alogénico de médula ósea. En pacientes mayores, esta última opción es difícil por la toxicidad inherente al tratamiento. Si, por casualidad, se encuentra la combinación de neoplasia de células B maduras, con organomegalisa, citopenia y un nivel muy alto de inmunoglobulina M que puede causar sindrome de hiperviscosidad o neuropatía periférica, se debe considerar el diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenstrom que es un linfoma linfoplasmocítico, que se caracteriza por alteraciones en el gen MYD88. En general, se trata en forma similar a la leucemia linfoide crónica, y responde como los dioses a los inhibidores de la tirosina kinasa tipo Bruton como el Ibrutinib.

Describe un ganglio comprometido por una neoplasia linfoide compuesta por unas células malignas gigantes binucleares con nucleólos prominentes (tipo Reed-Sternberg), en un infiltrado inflamatorio mononuclear. El patólogo concluye que se trata de un Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular. El linfoma de Hodgkin es una neoplasia de los linfocitos B de los centros germinales que se caracteriza por un amplio infiltrado inflamatorio alrededor de las (comparativamente pocas) células tumorales. De hecho, el grueso del tumor que se observa en las lesiones NO es constituido por las células malignas. La co-expresión de CD15 y CD30 es característica. La expresión de CD20 es muy frecuente, pero no uniforme. Termina la investigación con: El PET-CT le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). La citometría de flujo muestra población policlonal de linfocitos B. Con esta información se clasifica como un linfoma de Hodgkin, clásico, tipo esclerosis nodular, estadío IVBS. [[Consideraciones sobre el linfoma de Hodgkin]]

La presentación clínica de este muchacho con linfadenopatía generalizada, síntomas B, y en la adultez temprana, es ALTAMENTE sugestiva de linfoma de Hodgkin clásico, pues esta enfermedad tiende a ocurre en AYA (adolescents and young adults) y en mayores de 55 años. Estadío a estadío, el linfoma de Hodgkin tiene el mejor pronóstico de todos los linfomas. Incluso en un estadío IVb como el que acabamos de presentar, la probabilidad de control de enfermedad a largo plazo es mayor del 60%. La estrategia de tratamiento incluye quimioterapia de combinación con ABVD (doxorrubicina, Bleomicina, Vincristina y Dacarbazina). Existe forma de predecir si esta va a ser eficaz evaluando con un PET-CT luego de 2-3 meses de tratamiento. Si el PET-CT se negativiza, el pronóstico es excelente. En caso contrario, el pronóstico es muy grave. Este paciente recibió 6 infusiones quincenales de ABVD y el PET-CT mostró resolución metabólica completa (Deauville 1/5, que es muy satisfactorio). Se completó tratamiento con otras 6 infusiones, y un PET-CT de seguimiento a las 8 semanas después de terminado el tratamiento documentó respuesta completa metabólica y por criterios de Cheson. El paciente probablemente está curado.

Cuando el CD20 es positivo se trata de una neoplasia de células B. Si el CD5 es negativo, podemos descartar el linfoma linfocítico (y, hasta cierto punto, el linfoma del manto). Si el CD30 y el CD15 son negativos, podemos descartar el linfoma de Hodgkin clásico. El diagnóstico diferencial aquí es grande: [[DLBC]] El patólogo describe un ganglio linfático por linfocitos grandes, con destrucción del patrón arquitectural con desaparición de los folículos germinales. Los estudios de inmunohistoquímica y moleculares complementarios (demasiado difíciles de entender para mí), indican que se trata de un LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B (DLBCL), tipo centro germinal, que no es doble-hit, [[Folicular]] El patólogo describe un ganglio linfático por linfocitos pequeños, hendidos, con presencia de folículos germinales. Alternando con estos linfocitos pequeños hay una alta cantidad de linfocitos grandes. Los estudios de inmunohistoquímica y moleculares complementarios (demasiado difíciles de entender para mí), indican que se trata de un LINFOMA FOLICULAR grado 3. [[Burkitt]] El patólogo describe un ganglio linfático por linfocitos pequeños y azules, con abundantísimas mitosis, con índice de proliferación con Ki67 del 95%. Se observa un patrón de cielo estrellado (por los espacios que dejan las células necróticas), con destrucción del patrón arquitectural con desaparición de los folículos germinales. Los estudios de inmunohistoquímica, indican que se trata de un LINFOMA TIPO BURKITT con CD20+, CD10+, TdT-, CD23-, bcl2-. En estudio molecular se logra identificar translocación 8;14 que involucra el gen MYC. Entre otros... (Sólo menciono los más comunes).

Usted termina la investigación con: Un PET-CT que le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). La citometría de flujo muestra población policlonal de linfocitos B. Se clasifica como un Linfoma difuso de células grandes (DLBCL) estadío IVBS. El linfoma difuso de células grandes fenotipo B (DLBCL) es probablemente el linfoma más común actualmente. Es una enfermedad agresiva, que si no recibe tratamiento causa muerte en un período comparativamente corto (1-2 años). Existen muchas variedades que incluyen: Centro Germinal, de linfocito B activado, mediastinal de linfocito B tímico, doble-hit, Burkit-like, etc. Cada uno de ellos tiene un tratamiento y pronóstico algo distinto. De importancia es que los DLBCL que tienen alteraciones SIMULTÁNEAS del MYC y del bcl2 se denominan double-hit, y tienen un pronóstico más grave si se tratan como un DLBCL convencional. Para estos, se recomiendan los esquemas de tratamiento similares a los linfomas de Burkitt. Para la inmensa mayoría de los pacientes, el tratamiento de elección es la combinación de Rituximab + CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, y Prednisona). Se trató con R-CHOP que es Rituximab (anti CD20), Ciclofosfamida, Doxorrubicina (Hidroxidaunorrubicna), Vincristina (Oncovín) y Prednisona. Recibió x4 ciclos, y se documentó respuesta completa por criterios de Cheson: la desaparición de todas las adenomegalias y resolución de las megalias. Cuando no se hace biopsia que documente la respuesta patológica se llama respuesta completa no confirmada o uCR (unconfirmed Complete Response). Se completó tratamiento con 2 ciclos adicionales, y 8 semanas depués de terminado el tratamiento se le realizó un PET-CT que confirmó la respuesta por criterios de Cheson, con respuesta metabólica completa (CMR). El paciente necesita seguimiento estrecho por los siguientes 3 años. Si no recae en este marco temporal, lo más probable es que esté curado. [[Comentario sobre overlap]]

Termina la investigación con: El PET-CT le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). La citometría de flujo muestra población policlonal de linfocitos B. Se clasifica como un Linfoma folicular Grado 3, estadío IVBS. El linfoma folicular es, en general, enfermedad de curso indolente y puede no requerir tratamiento. Un porcentaje no despreciable de ellos no evolucionan por muchos años (incluso décadas). El grado es importante: los pacientes con grado 1 tienen una historia clínica larga. En tanto que los linfomas foliculares grado 3 (en los que típicamente hay bastantes células tumorales grandes intercaladas con los linfocitos pequeños) son tan agresivos como los linfomas difusos de células grandes, y se tratan de la misma forma. De todas maneras, un muchacho de esta edad con esta evolución con un linfoma folicular posiblemente va a tener una supervivencia inferior a la de sus compañeros de la misma edad. La avidez por fluorodesoxiglucosa (FDG) en el PET-CT varía en esta enfermedad. Los linfomas de bajo grado pueden se no PET-ávidos. A mayor grado, mayor avidez por el FDG, como en este paciente. La terapia estándar para un lindom folicular grado 1, oscila desde un anti-CD20 como el rituximab o obinotuzumab sólos o en combinado con un alquilante, combinación de quimioterapia basada en Fludarabina con Rituximab, R-CHOP, R-CVP, o R-Bendamustina. Al terminar el curso, se puede continuar con tratamiento con Rituximab de mantenimiento por 2-3 años. El uso de trasplante autólogo o alogénico es objeto de controversia en este grupo de pacientes. En general, en linfoma folicular grado 1/2, si luego de 2 años de seguimiento no hay evidencia de progresión el pronóstico a largo plazo es excelente. Como se trata de un linfoma folicular grado 3, se trató con R-CHOP que es Rituximab (anti CD20, Ciclofosfamida, Doxorrubicina (Hidroxidaunorrubicna), Vincristina (Oncovín) y Prednisona. Recibió x4 ciclos, y se documentó respuesta completa por criterios de Cheson. Se completa con 2 ciclos adicionales, y se inició mantenimiento con Rituximab cada 3 meses por 2 años. [[Comentario sobre overlap]]

Termina la investigación con: El PET-CT le muestra aumento anormal en la captación de fluoro-desoxi-glucosa FDG en región cervical bilateral, con predominio en el lado izquierdo. De igual forma hay incremento en la captación en ambas axilas, región inguinal, bazo, hígado - con hepatoesplenomegalias, en los huesos de la pelvis, en el retroperitoneo, en el mediastino y en el mesenterio. Ninguna de los conglomerados ganglionares mide más de 4-5 cm. El recuento de leucocitos es 8.6k/mm3 (normal), con linfocitos que constituyen el 50% de los leucocitos (normal hasta 40% o hasta 4000/mm3). La hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, y recuento de reticulocitos son normales. El recuento de plaquetas es 275k/mm3 (normal). La morfología de los elementos sanguíneos es normal. La creatinina es normal. La AST, ALT, fostastasas alcalinas son normales. La bilirrubina es normal. La velocidad de sedimentación globular está en 22 mm/h (levemente elevada). La citometría de flujo muestra población policlonal de linfocitos B. Se clasifica como un linfoma de Burkitt, estadío IVBS. El linfoma de Burkitt es una neoplasia de crecimiento explosivo que si no se trata con urgencia causa la muerte. Desde el punto de vista biológico se comporta como una leucemia linfoide aguda, y comparte con ésta la propensión a comprometer el sistema nervioso central, el riesgo de sindrome de lisis tumoral, etc. El tratamiento que se requiere es intensivo. Se han ensayado esquemas con Rituximab (anti-CD20) combinado con esquemas de inducción de leucemia como el Hiper-CVAD, otros esquemas intensivos como el CODOX-M (Magrath). Actualmente, se recomienda un esquema de toxicidad intermedia R-EPOCH-DA que contiene Rituximab, etopósido, prednisona, vincristina (oncovín), ciclofosfamida y doxorrubicina infusional (hidroxidauno rubicina). Se debe incluir quimioterapia intratecal profiláctica con metotrexate +/- citarabina para evitar recidiva en el sistema nervioso central. El paciente tuvo respuesta completa después de 6 ciclos de R-EPOCH-DA. Lo más probable es que esté curado. [[Comentario sobre overlap]]

Como ves, algunos linfomas foliculares se tratan como linfomas difusos de células grandes fenotipo B (DLBCL); algunos difusos de células grandes fenotipo B se tratan como linfoma de Burkitt; los linfomas del manto se tratan con frecuencia también como si fueran una leucemia linfoide aguda. Todo esto para indicar que mientras más vamos refinando nuestro entendimiento, mejor podemos identificar los pacientes que pueden derivar beneficios de una terapia seleccionada para su necesidad. En resumen: Los linfomas de bajo grado como los linfocíticos (incluyeno la leucemia linfoide crónica) y linfomas foliculares grados 1 y 2, pueden manejarse con observación, o con tratamientos de relativa baja agresividad. Estos mismos linfomas con factores de mal pronóstico como deleción del cromosoma 17, deben ser tratados con agresividad porque su comportamiento biológico es totalmente distinto a sus "hermanos". Los linfomas foliculares grado 3 se deben tratar como linfomas difusos de células grandes de riesgo convencional (es decir, no doble-hit). En general, reciben R-CHOP. A diferencia de los DLBCL, los linfomas foliculares derivan beneficio de terapia anti-CD20 de mantenimiento por 2-3 años. Los linfomas agresivos como el DLBCL y el linfoma de Hodgkin se tratan con quimioterapia, con R-CHOP y ABVD, respectivamente. Algunos linfomas que anteiormente fuero caracterizados como linfomas de Hodgkin son en realidad variantes de DLBCL, y derivan beneficio de tratamiento específico para la enfermedad. Los DLBCL de tipo centro germinal (GCB) son los que mejor responden al R-CHOP. La variedad ABL (de linfocito B activado) tiende a responder menos, y a recaer más. Las vías de señalizacion intracelular de los ABL son totalmente distintas a las del GCB e involucran la vía NF-kB lo que la hace susceptible a tratamientos como lenalidomida y sus análogos. También en los DLBCL que tienen coexistencia de anormalidades del MYC y bcl2 se comportan biológicamente como linfomas de gran agresividad y ameritan tratamiento como un linfoma tipo Burkitt. El compromiso del testículo, del anillo de Waldeyer o de la médula ósea por un DLBCL son factores pronóstico de recidiva en el sistema nervioso central. Algunos recomiendan tratamiento profiláctico con quimioterapia intratecal como en el linfoma de Burkitt cuando se documentan estas afectaciones (ver abajo). Los linfomas tipo Burkitt pertenecen al grupo de linfomas muy agresivos, y su tratamiento debe tener en cuenta el riesgo de recaída en el sistema nervioso central y el riesgo de sindrome de lisis tumoral. En fin, es todo un mundo.

Rompió el rarómetro. Menos del 5% de los linfomas No Hodgkin son de células T. Te lo encontraste. Si me pasara a mí, me iba a Pubmed a ver en qué vamos con esto. En general, les va mal.

Puede ser un linfoma linfoblástico. Esta es la fase linfomatosa de una leucemia linfoide aguda. El tratamiento es igual a esta e incluye fase de inducción de remisión, con tratamiento intratecal para evitar recidiva en el sistema nervioso central. Posteriormente, mantenimiento por al menos 2 años. Aproximadamente, 1/3 entran en remisión duradera. Si el paciente recae se debe considerar quimioterapia de rescate seguido por trasplante alogénico de médula ósea que es la única forma de cura de esta enfermedad.