FiebrePostCT

Mujer de 53 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, con diagnóstico de cáncer de mama estadío II a la que se le recomendó quimioterapia luego de la cirugía. Inició Doxorrubicina y Ciclofosfamida 8 días antes de presentarse a urgencias con cuadro febril de 4 horas de evolución. La temperatura subió a 38.6 grados centígrados. Ampliando la anamnesis se establece que su hija de 16 años tiene una gripa hace 4 días. El examen físico muestra unos signos vitales normales, y no se encuentran focos de un cuadro infeccioso. Usted es el médico del triaje de urgencias y le dice que: [[Alta con Dolex]] Seguramente es una gripa, tome analgésicos y lo envía a la casa [[Para la casa con Cipro]] Es normal que la quimioterapia baje las defensas. Tome ciprofloxacina oral, en la casa. Le administra la prescripción. [[Hemograma]] Le ordena un hemograma inmediatamente. [[Hemocultivo]] Le ordena un hemocultivo inmediatamente.

Seguramente es una gripa, tome analgésicos y lo envía a la casa La paciente se va a la casa. Toma acetaminofén como le fue prescrito. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana siguiente, el novio de la hija - un estudiante de la medicina del CES (las prefiere jóvenes el caballero) - se entera de la situación al visitarlas. Indica la necesidad de regresar a urgencias. La paciente es llevada a otra institución donde llega en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis.

Es normal que la quimioterapia baje las defensas. Tome ciprofloxacina oral, en la casa. Le administra la prescripción. La paciente se va a la casa. Le dice a su hija que en la mañana, a primera hora debe ir a la EPS para que le despachen la fórmula. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana siguiente, el novio de la hija - un estudiante de la medicina del CES (las prefiere jóvenes el caballero) - se entera de la situación al visitarlas. Indica la necesidad de regresar a urgencias. La paciente es llevada a otra institución donde llega en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis.

El hemograma muestra recuento absoluto de granulocitos de 300/mm3, Hematocrito 24%, plaquetas 121k/mm3 Usted le dice que: [[Alta con Dolex]] Usted le dice que en "cualquier momento" va a mejorar, y que se puede ir tranquila a la casa con una prescripción de acetaminofén. [[Para la casa con Cipro]] Eso es lo normal de la quimioterapia (que se bajen las defensas). Le prescribe ciprofloxacina oral, y le da de alta. [[Hemocultivo 1]] Usted concluye que se trata de una neutropenia febril, y le ordena UN hemocultivo.

La paciente es llevada a la habitación 624, la mejor de la Clínica. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana es encontrada en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis. Luego de fallecer, dos días después llegan los resultados de los hemocultivos: Staphylococcus aureus meticilino resistente en 2 de 2 cultivos obtenidos.

Usted ordena un hemocultivo, y la jefe de enfermería le indica que en los pacientes del oncólogo siempre se ordenan al menos dos hemocultivos aerobios y un hemocultivo de cualquier acceso venoso implantable, si lo tiene. Le toman 2 hemocultivos de sitios distintos. Y ahora qué? [[Alta con Dolex]] Como el hemocultivo cura, usted la manda para la casa con acetaminofén. Alguien en el hospital "seguramente" la llamará con el resultado. [[Para la casa con Cipro]] Usted le dice que se vaya a la casa y le prescribe ciprofloxacina oral. [[Traslado a piso]] Bravo! Ya sabemos que tiene neutropenia febril, y se obtuvieron los cultivos. Usted ordena citoquímico de orina, urocultivo, antibiograma, rayos X de tórax, creatinina. Todos normales. Ordena que la trasladen al piso con orden de que se evalúe el resultado de los cultivos para definir el antibiótico más apropiado. [[Antibiótico empírico]] Todas la consideraciones anteriores aplican, y usted realiza estos otros exámenes, pero decide iniciar antibioticoterapia empírica.

Está claro que es una neutropenia febril y ya se obtuvieron los cultivos. Se debe proceder ahora con la elección del antibiótico empírico. Usted recomienda. [[Ampicilina]] [[Ciprofloxacina]] [[Tamiflu]] [[Piperacilina - Tazobactam]] [[Meropenem]] [[Vancomicina]] [[Meropenem Vancomicina]]

La paciente recibe una dosis de Ampicilina de 2 gramos y es llevada a la habitación 624, la mejor de la Clínica. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana es encontrada en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis. Luego de fallecer, dos días después llegan los resultados de los hemocultivos: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos.

La paciente recibe una dosis de Ciprofloxacina de 400 miligramos y es llevada a la habitación 624, la mejor de la Clínica. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana es encontrada en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis. Luego de fallecer, dos días después llegan los resultados de los hemocultivos: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos.

La paciente recibe una dosis Tamiflu porque es una influenza y es llevada a la habitación 624, la mejor de la Clínica. La fiebre continúa con deterioro progresivo del estado general. En la mañana es encontrada en estupor, la presión arterial es 70/50 mmHg, pulso 128 por minuto, con respiración de Kussmaul. La temperatura es 35.6, saturación de oxígeno de 73% por oximetría. Se inician esfuerzos de resucitación pero la paciente fallece por su sepsis. Luego de fallecer, dos días después llegan los resultados de los hemocultivos: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos.

La paciente recibe 4 gramos de piperacilina - tazobactam en infusión de 3 horas, y es llevada a la habitación 624. La fiebre continúa el día siguiente. Al segundo día de hospitalización, ya no tiene fiebre, los cultivos muestran: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos. Al día 4 de hospitalización completa 72 horas sin fiebre, y el recuento absoluto de granulocitos es de 700/mm3. Usted les dice que: [[Ya se puede ir a la casa, sin antibiótico]] [[Ya se puede ir a la casa, con antibiótico]]

Casi bien. La fiebre de la paciente regresa en la casa en el día dos, y fallece por sepsis.

El infectólogo de la clínica le indica que puede completar la antibioticoterapia en forma domiciliaria con Oxacilina venosa hasta completar 6 días adicionals. La paciente los recibe, sin eventualidad. En el ciclo siguiente, el oncólogo decide adicionar factor estimulante de colonias granulocíticas (pegfilgrastim 6 mg subcutáneo) para ser administrado a las 24 horas de terminada la infusión de ciclofosfamida y doxorrubicina (profilaxis secundaria con G-CSF). [[Comentarios finales]]

La paciente recibe 1 gramo intravenoso de vancomicina cada 12 horas, y es llevada a la habitación 624. La fiebre continúa el día siguiente. Al segundo día de hospitalización, ya no tiene fiebre, los cultivos muestran: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos. Al día 4 de hospitalización completa 72 horas sin fiebre, y el recuento absoluto de granulocitos es de 700/mm3. El infectólogo de la clínica le dice que usted tuvo mucha suerte porque aproximadamente la mitad de los pacientes con neutropenia febril en la institución es causada por gérmenes gram negativos para los que la vancomicina no es eficaz. Usted aprende, y se promete que la próxima vez será mejor. Usted les dice que: [[Ya se puede ir a la casa, sin antibiótico]] [[Ya se puede ir a la casa, con antibiótico]]

La paciente recibe meropenem y vancomicina a las dosis usuales, y es llevada a la habitación 624. La fiebre continúa el día siguiente. Al segundo día de hospitalización, ya no tiene fiebre, los cultivos muestran: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos. Al día 4 de hospitalización completa 72 horas sin fiebre, y el recuento absoluto de granulocitos es de 700/mm3. El infectólogo de la clínica le dice que a su paciente le va a ir muy bien, en esta oportunidad, pero que su elección pudo ser más eficiente ya que la combinación meropenem más vancomicina se reserva para situaciones donde NO hay una segunda oportunidad: sepsis crítica o en un paciente muy debilitado. Le indica que los carbapenems también están indicados en situaciones donde se anticipa un alto riesgo de resistencia a otros antibióticos, como por ejemplo hospitalización reciente, infección anterior por gérmenes resistentes, etc. Le indica, además, que la otra indicación de vancomicina empírica se reserva para pacientes con catheteres venosos implantados hasta que se descarte un Staphylococcus Meticilino-Resistente. Usted aprende, y se promete que la próxima vez será mejor. Usted les dice que: [[Ya se puede ir a la casa, sin antibiótico]] [[Ya se puede ir a la casa, con antibiótico]]

La paciente recibe meropenem, y es llevada a la habitación 624. La fiebre continúa el día siguiente. Al segundo día de hospitalización, ya no tiene fiebre, los cultivos muestran: Staphylococcus aureus meticilino sensible en 2 de 2 cultivos obtenidos. Al día 4 de hospitalización completa 72 horas sin fiebre, y el recuento absoluto de granulocitos es de 700/mm3. El infectólogo de la clínica le dice que a su paciente le va a ir muy bien, en esta oportunidad, pero que su elección pudo ser más eficiente ya que su elección de meropenem va a tener implicaciones para una posible infección futura en la paciente, así como el peligro de selección de cepas resistentes en la Clínica. Le indica que los carbapenems en pacientes que no tiene inestabilidad hemodinámica como nuestra protagonista están indicados en situaciones donde se anticipa un alto riesgo de resistencia a otros antibióticos, como por ejemplo hospitalización reciente, infección anterior por gérmenes resistentes, etc. Usted aprende, y se promete que la próxima vez será mejor. Usted les dice que: [[Ya se puede ir a la casa, sin antibiótico]] [[Ya se puede ir a la casa, con antibiótico]]

Puntos a resaltar: 1. La neutropenia febril ocurre típicamente en la segunda semana después de la administración de quimioterapia citotóxica (entre los días 7 y 15). 2. La neutropenia febril es una emergencia oncológica en el sentido de que si no se trata apropiadamente conlleva una elevada mortalidad. 3. Se debe documentar la neutropenia con un hemograma que evidencia un recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3. 4. Se deben obtener hemocultivos aerobios (al menos dos en venas separadas, y uno por catheter venoso implantable, si lo tiene. 5. Inmediatamente, se debe proceder al inicio de antibioticoterapia de amplio espectro, empírica, con un agente que cubra gérmenes gram positivos, gérmenes gram negativos y Pseudomona aeruginosa. El antibiótico que más frecuentemente se utiliza para tal efecto es la Piperacilina más tazobactam. También puede usarse el Cefepime. Cuando hay inestabilidad hemodinámica se debe iniciar con un carbapenem (imipenem o meropenem) junto con vancomicina. La vancomicina también se adiciona al esquema antibiótico cuando el paciente tiene accesos venosos definitivos hasta que se establezca que no hay Staphylococcus Aureus Meticilino-Resistentes. 6. Si el paciente ha tenido episodios recientes de hospitalización, factores de riesgo o historia de infección por gérmenes resistentes se puede modificar el antibiótico empírico para ampliar el cubrimiento. Pero siempre debe ofrecer un espectro antibacterial que incluya gérmenes gram positivos, gram negativos y Pseudomona aeruginosa. 7. Sólo después de haber surtido todos estos pasos puede salir de urgencias a la habitación de la clínica. 8. Si no se aisla germen y no se encuentra foco, se debe continuar la antibioticoterapia empírica hasta que se completen 48 horas sin fiebre y el recuento de granulocitos haya superado los 500/mm3, momento en el cual se puede dar de alta. 9. En caso de que se aislen gérmenes específicos, se debe completar el curso antibiótico indicado (usualmente 7 a 10 días), que puede ser terminado en forma domiciliaria si está hemodinámicamente estable, el recuento de granulocitos es mayor de 500/mm3 y ha permanecido afebril por más de 48 horas.

El hemograma muestra recuento absoluto de granulocitos de 300/mm3, Hematocrito 24%, plaquetas 121k/mm3 Usted le dice que: [[Alta con Dolex]] Usted le dice que en "cualquier momento" va a mejorar, y que se puede ir tranquila a la casa con una prescripción de acetaminofén. [[Para la casa con Cipro]] Eso es lo normal de la quimioterapia (que se bajen las defensas). Le prescribe ciprofloxacina oral, y le da de alta. [[Antibiótico empírico]] Ya estamos listos para iniciar terapia...