Análisis de los casos de cáncer de mama presentados en la junta decisión de la clínica de oncología Astorga por Mauricio Lema Medina entre noviembre de 2015 y noviembre de 2016.
27/11/16 20:46
En el año que se inició en noviembre de 2015 sometí a consideración de la junta multidisciplinaria de decisión 95 pacientes con cáncer de mama en los que había que tomar decisiones. Muchas de estas pacientes fueron recién diagnosticadas, y se les iba a establecer el plan de manejo sistémico neoadyuvante, o adyuvante. Otras, tenían recidivas locales o sistémicas que habían recibido diferentes tipos de tratamiento durante la historia de su enfermedad. A continuación, hago una distribución por “tipos de problema a resolver” de las pacientes, buscando grupos razonablemente homogéneos, cuyo manejo puede ser descrito en unos pocos nodos de decisión. Estos grupos son:
1. Carcinomas de mama temprano, N0, luminales A o B (n=26).
1.1. Con bajo riesgo por prueba genómica:
13 pacientes satisficieron estos criterios, y se les ofreció tratamiento hormonal adyuvante, sin quimioterapia sistémica.
1.2. Con riesgo no bajo (intermedio / alto) por prueba genómica:
5 pacientes a las que se les ofreció quimioterapia con antraciclinas y taxanos adyuvantes. Basados en el estudio reciente del NSABP B49, se considera que estas pacientes se puede beneficiar de quimioterapia con TC x6, sin antraciclinas.
1.3 No se les realizó prueba genómica.
A 8 pacientes no se les realizó prueba genómica de recurrencia. Dos pacientes prefirieron recibir quimioterapia adyuvante, para minimizar cualquier riesgo. Otras dos pacientes tenían tumores de menos de 5 mm, y se consideró que la valoración de riesgo por la prueba genómica no iba a cambiar el manejo que no incluyó quimioterapia. Dos pacientes tuvieron histologías en las que no se considera apropiado evaluar con pruebas genómicas (carcinoma mucinoso y carcinoma granular). Estas también recibieron terapia hormonal adyuvante sin quimioterapia. En una paciente bastante mayor se optó por no realizar la prueba genómica de recurrencia porque la paciente no estaba dispuesta a recibir quimioterapia independientemente de los resutados. Otra paciente con axila negativa prefirió recibir quimioterapia neoadyuvante para maximizar los chances de cirugía preservadora de mama.
2. Carcinoma de mama temprano, N+, luminales A o B (n=10).
A 10 pacientes se les ofreció quimioterapia con antraciclinas y taxanos. En dos pacientes a las que se les realizó quimioterapia neoadyuvante y no alcanzaron respuesta patológica completa se les adicionó capecitabina + hormonoterapia basados en el estudio CREATE-X.
3. Carcinoma de mama temprano, triple negativo (n=7)
A 6 pacientes con enfermedad triple negativa se les ofreció terapia sistémica neoadyuvante o adyuvante con antraciclinas con dosis densas, seguido por paclitaxel + carboplatino. Se decidió no administrar quimioterapia sistémica a una paciente con enfermedad triple negativa con un componente invasor de 1 mm por considerar que las toxicidades del tratamiento superaban los beneficios potenciales.
4. Carcinoma de mama temprano, Her2+ (n=6)
A 5 pacientes con tumores de 3 cm, o menos y con axila negativa se les ofreció quimioterapia con paclitaxel + trastuzumab, sin antraciclinas basados en los excelentes resultados de un estudio fase II. A una paciente con ganglio positivo se le recomendó quimioterapia con antraciclinas (AC x4), seguida por Paclitaxel + Trastuzumab (más terapia hormonal pues tenía receptores hormonales positivos).
5. Carcinoma de mama estadíos III (n=6)
La quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos fue recomendada a 6 pacientes con cáncer de mama estadío III. Cuatro eran luminales, y 2 eran Her2+. A estas últimas se les inició el trastuzumab con el taxano. Hipotéticamente, si hubiera habido alguna paciente con estadío III triple negativa, se le hubiera ofrecido quimioterapia con dosis-densas AC, seguida por carboplatino + paclitaxel. Se contemplará el uso de capecitabina + hormonoterapia adyuvante para las pacientes luminales que luego de quimioterapia neoadyuvante no obtengan respuesta patológica completa.
6. Cáncer de mama metastásico (n=15)
6.1 Cáncer de mama metastásico, luminales, de bajo riesgo (metástasis óseas o tejidos blandos).
Cinco mujeres postmenopáusicas con estas características fueron tratadas con Fulvestrant, con ibandronato, con o sin anastrozol como primera línea. En segunda línea hormonal se ofreció exemestano + everolimus a 2 pacientes sin crisis visceral.
6.2 Cáncer de mama metastásico, luminales, crisis visceral.
A 4 pacientes con crisis visceral se les inició quimioterapia con taxanos + bisfosfonatos. Una de estas pacientes progresó rápidamente, y se le administró Ixabepilona, sin respuesta.
6.3. Cáncer de mama metastásico, Her2+.
Cuatro pacientes con enfermedad metastásica Her2+ fueron presentadas. Dos de ellas habían recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica que incluía trastuzumab, y se les ofreción trastuzumab emtansina basados en el EMILIA. Una paciente recayó 2 años después de su terapia adyuvante, y se le inició tratamiento con docetaxel + trastuzumab + pertuzumab basados en el estudio CLEOPATRA. Una paciente que llevaba 5 años sin evidencia de recidiva luego de respuesta completa para enfermedad metastásica, tuvo una recaída mediastinal en la que se obtuvo resección R0. En esta paciente se optó por continuar con trastuzumab más allá de la progresión por considerar que el beneficio clínico de esta estrategia no se había terminado.
7. Enfermedad no invasora (n=3)
Se presentaron 3 pacientes con carcinoma ductal in-situ luego de terapia locorregional. En dos de ellas se recomendó hormonoterapia adyuvante, otra la rechazó.
8. Miscelánea (n=22).
Cuatro pacientes fueron presentados más de una vez, y varias pacientes con cáncer de mama fueron presentadas por razones distintas a su cáncer de mama, incluyendo segundos primarios, segundas opiniones de otros profesionales, tumor Phylodes, manejo adyuvante post recidiva (2 pacientes), indicación de pruebas genéticas, etc.
1. Carcinomas de mama temprano, N0, luminales A o B (n=26).
1.1. Con bajo riesgo por prueba genómica:
13 pacientes satisficieron estos criterios, y se les ofreció tratamiento hormonal adyuvante, sin quimioterapia sistémica.
1.2. Con riesgo no bajo (intermedio / alto) por prueba genómica:
5 pacientes a las que se les ofreció quimioterapia con antraciclinas y taxanos adyuvantes. Basados en el estudio reciente del NSABP B49, se considera que estas pacientes se puede beneficiar de quimioterapia con TC x6, sin antraciclinas.
1.3 No se les realizó prueba genómica.
A 8 pacientes no se les realizó prueba genómica de recurrencia. Dos pacientes prefirieron recibir quimioterapia adyuvante, para minimizar cualquier riesgo. Otras dos pacientes tenían tumores de menos de 5 mm, y se consideró que la valoración de riesgo por la prueba genómica no iba a cambiar el manejo que no incluyó quimioterapia. Dos pacientes tuvieron histologías en las que no se considera apropiado evaluar con pruebas genómicas (carcinoma mucinoso y carcinoma granular). Estas también recibieron terapia hormonal adyuvante sin quimioterapia. En una paciente bastante mayor se optó por no realizar la prueba genómica de recurrencia porque la paciente no estaba dispuesta a recibir quimioterapia independientemente de los resutados. Otra paciente con axila negativa prefirió recibir quimioterapia neoadyuvante para maximizar los chances de cirugía preservadora de mama.
2. Carcinoma de mama temprano, N+, luminales A o B (n=10).
A 10 pacientes se les ofreció quimioterapia con antraciclinas y taxanos. En dos pacientes a las que se les realizó quimioterapia neoadyuvante y no alcanzaron respuesta patológica completa se les adicionó capecitabina + hormonoterapia basados en el estudio CREATE-X.
3. Carcinoma de mama temprano, triple negativo (n=7)
A 6 pacientes con enfermedad triple negativa se les ofreció terapia sistémica neoadyuvante o adyuvante con antraciclinas con dosis densas, seguido por paclitaxel + carboplatino. Se decidió no administrar quimioterapia sistémica a una paciente con enfermedad triple negativa con un componente invasor de 1 mm por considerar que las toxicidades del tratamiento superaban los beneficios potenciales.
4. Carcinoma de mama temprano, Her2+ (n=6)
A 5 pacientes con tumores de 3 cm, o menos y con axila negativa se les ofreció quimioterapia con paclitaxel + trastuzumab, sin antraciclinas basados en los excelentes resultados de un estudio fase II. A una paciente con ganglio positivo se le recomendó quimioterapia con antraciclinas (AC x4), seguida por Paclitaxel + Trastuzumab (más terapia hormonal pues tenía receptores hormonales positivos).
5. Carcinoma de mama estadíos III (n=6)
La quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos fue recomendada a 6 pacientes con cáncer de mama estadío III. Cuatro eran luminales, y 2 eran Her2+. A estas últimas se les inició el trastuzumab con el taxano. Hipotéticamente, si hubiera habido alguna paciente con estadío III triple negativa, se le hubiera ofrecido quimioterapia con dosis-densas AC, seguida por carboplatino + paclitaxel. Se contemplará el uso de capecitabina + hormonoterapia adyuvante para las pacientes luminales que luego de quimioterapia neoadyuvante no obtengan respuesta patológica completa.
6. Cáncer de mama metastásico (n=15)
6.1 Cáncer de mama metastásico, luminales, de bajo riesgo (metástasis óseas o tejidos blandos).
Cinco mujeres postmenopáusicas con estas características fueron tratadas con Fulvestrant, con ibandronato, con o sin anastrozol como primera línea. En segunda línea hormonal se ofreció exemestano + everolimus a 2 pacientes sin crisis visceral.
6.2 Cáncer de mama metastásico, luminales, crisis visceral.
A 4 pacientes con crisis visceral se les inició quimioterapia con taxanos + bisfosfonatos. Una de estas pacientes progresó rápidamente, y se le administró Ixabepilona, sin respuesta.
6.3. Cáncer de mama metastásico, Her2+.
Cuatro pacientes con enfermedad metastásica Her2+ fueron presentadas. Dos de ellas habían recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica que incluía trastuzumab, y se les ofreción trastuzumab emtansina basados en el EMILIA. Una paciente recayó 2 años después de su terapia adyuvante, y se le inició tratamiento con docetaxel + trastuzumab + pertuzumab basados en el estudio CLEOPATRA. Una paciente que llevaba 5 años sin evidencia de recidiva luego de respuesta completa para enfermedad metastásica, tuvo una recaída mediastinal en la que se obtuvo resección R0. En esta paciente se optó por continuar con trastuzumab más allá de la progresión por considerar que el beneficio clínico de esta estrategia no se había terminado.
7. Enfermedad no invasora (n=3)
Se presentaron 3 pacientes con carcinoma ductal in-situ luego de terapia locorregional. En dos de ellas se recomendó hormonoterapia adyuvante, otra la rechazó.
8. Miscelánea (n=22).
Cuatro pacientes fueron presentados más de una vez, y varias pacientes con cáncer de mama fueron presentadas por razones distintas a su cáncer de mama, incluyendo segundos primarios, segundas opiniones de otros profesionales, tumor Phylodes, manejo adyuvante post recidiva (2 pacientes), indicación de pruebas genéticas, etc.